环状肉芽肿8例临床病理分析

摘　要：目的：探讨环状肉芽肿的临床病理特征。方法：回顾性分析8例环状肉芽肿患者的临床表现和病理特征。结果：病因与蚊虫叮咬有关1例，与曝晒有关1例，首发皮损局部有外伤史1例，伴发糖尿病1例，起疹前有上呼吸道感染史1例。有痒痛等自觉症状2例，无自觉症状6例；3例局限型，4例丘疹型，1例播散型；3例病变在真皮浅层，2例病变在真皮深层和皮下组织。3例可见多核巨细胞。结论：对于环状肉芽肿患者应根据临床表现不同而采取个体化治疗方案。

关键词：环状肉芽肿；病理；诊断
    环状肉芽肿（Granuloma Annular，GA）是一种皮肤炎性反应，其最常影响到患Ⅰ型糖尿病的儿童和青年的双手或足部，还会扩散到手臂、颈部和躯干部。目前环状肉芽肿病因不明，可能与外伤、昆虫叮咬、日光照射、压迫、药物、病毒感染等有关。有人从播散型环状肉芽肿患者的血中测出抗甲状腺抗体，还有人用直接免疫荧光法、巨噬细胞抑制试验等免疫学法进行研究，提示迟发性变态反应在发病机制中起重要的作用，但抗原性质尚不清楚；有人用荧光抗体检测到血管壁、表皮真皮交界处有IgM、C₃沉积，说明此病与血管炎有关。对环状肉芽肿和糖尿病之间的关系已有广泛的研究，有报道21%的播散性环状肉芽肿和10%的局限性环状肉芽肿患者患有糖尿病，有些患胰岛素依赖性糖尿病和局限性环状肉芽肿的患者HLA-B₈检出率增加，部分环状肉芽肿患者HLA-A₃₁和B₃₅增高^[1-4]。现将南通大学附属常州市儿童医院2009年1月～2010年12月诊断的8例环状肉芽肿患者的临床表现和组织病理特征分析报告如下。

1 临床资料

1.1  一般资料：选取8例环状肉芽肿患者，其中男3例，女5例；年龄3～74岁，平均30.8岁，儿童（＜14岁）3例，成人5例；病程2个月～5年，病程＜6个月3例，6个月～2年3例，2年以上2例。所有病例均无家族史。诱因：与蚊虫叮咬有关1例，与曝晒有关1例，首发皮损局部有外伤史1例，伴发糖尿病1例，起疹前有上呼吸道感染史1例。有痒痛等自觉症状2例，无自觉症状6例。

1.2  临床特点

1.2.1 皮损类型：临床分型分别为局限型（3例）为典型融合成环状的丘疹，分布局限；丘疹型（4例）表现为粟粒至黄豆大小肉色至红色丘疹，多发而不融合；播散型（1例）躯干和四肢分布的密集丘疹或环形损害。80%的患者首发于头面和手背等曝光部位，皮疹位于手背4例，头面部2例，躯干和双下肢2例。

1.2.2 病理表现：8例中共4例（50.00%）为组织细胞、淋巴细胞散在浸润型，即组织细胞及淋巴细胞成团分布于真皮血管周围及胶原之间。共3例（37.5%，包括1例GGA）为栅栏肉芽肿型：中间有渐进坏死的胶原区，周围组织细胞及数量不等的淋巴细胞呈栅栏状排列。共1例（12.5%）为混合型，有前述一种以上的组织学改变。其中损害仅位于真皮浅层的3例（37.5%），位于真皮全层的2例（25%），位于真皮中层1例（12.5%），位于真皮中下及至脂肪层的1例（12.5%），位于皮下脂肪的1例（12.5%）。3例可见多核巨细胞，3例在胶原纤维束间可见淡蓝色丝状或颗粒状的黏蛋白沉积。皮下结节型病理示真皮深层和皮下组织内有胶原纤维变性灶，呈淡染和均质化，伴有嗜碱性物质，周围有大量较大的淡染的组织细胞，偶见多核巨细胞，阿申兰染色阳性，表皮多数正常，1例变薄，1例棘层肥厚。所有病例未见组织细胞浸润为主的肉芽肿性血管炎及透明变性。

2 讨论

    GA在任何年龄均可发病，30岁以下患者占70%，女性多见，大多数皮损可在2年内自然消退，而个别可长达25年不愈。本组研究发现所有患者中14岁以下儿童为数不少，约占33.33%，本病好发于女性（女:男=1.6:1），这与国外相关数据报道一致，其中病程在2年及以上的占到了25%，说明有不少的患者数年不愈，与此同时我们也发现约19.7%的患者在组织病理检查术后1周内未经任何治疗，皮损有不同程度消退。这些行组织病理检查患者术后皮损自行消退可能是由于机体发生应激反应。这也间接证明了体内免疫诱导在环状肉芽肿发病中的作用。此次研究发现，大部分患者在发病前没有明显诱因，只有1例患者有蚊虫叮咬史；1例儿童患者有上呼吸道感染史；1例成人患者皮损局部有外伤史。由此我们推断儿童环状肉芽肿的病因可能与成人有所不同，其中感染因素在儿童发病中起一定作用。与曝晒有关1例，说明GA发病可能与紫外线有关。伴发糖尿病1例，据相关数据显示环状肉芽肿患者45%有高脂血症，但本组患者均无脂质代谢异常^[5-7]。

    GA根据临床表现可分为局限型、泛发型、丘疹型、穿通型、皮下型和线状型。本组病例以局限型和丘疹型多见，泛发型相对少见，并有1例伴发糖尿病。穿通型和皮下型临床少见。GA的基本组织病理特征为：①栅栏状肉芽肿型；②散在性组织细胞浸润型；③上皮样结节型；④混合型。混合型为上述2型以上的混合改变。本组病例均为栅栏状肉芽肿型，说明此型病理占GA的绝大多数。

    GA在临床和病理上应与丘疹坏死性结核疹、类脂质渐进性坏死、结节病、类风湿结节和光线性肉芽肿等鉴别。丘疹坏死性结核疹好发于四肢伸侧，丘疹表面坏死、溃疡，可遗留瘢痕。结核菌素试验阳性。病理可见结核样肉芽肿。类脂质渐进性坏死多见于中年女性的小腿胫前，为不规则浸润性黄红色斑块。病理改变较弥漫，有广泛的渐进性坏死，一般无黏蛋白沉积。结节病多伴有系统损害，病理表现为真皮内致密的非干酪样肉芽肿浸润，周围有结缔组织包裹，无干酪样坏死。皮下型GA与类风湿结节不易鉴别，若无类风湿的证据，则保守诊断为皮下型GA。光线性肉芽肿临床表现与GA类似，但病理可见弹性纤维溶解、消失和巨噬细胞吞噬变性弹性纤维现象。

    GA具有自限性，大多可在2年内自行消退。部分在局部切除活检后也可消退，所以轻型病例一般不需治疗。局限性皮损可采用冷冻、切除、γ-干扰素或类固醇激素皮损内注射等方法治疗。泛发型GA可系统应用糖皮质激素、氨苯砜、环孢素、羟氯喹等治疗。国外报道富马酸酯治疗泛发型GA有效。近年来，光动力治疗也被应用于GA的治疗，对于局限型和泛发型均有良好的疗效。许多轻症环状肉芽肿患者表现不明显且能自然消退，所以无需治疗。有多种治疗方法可供选择，如局部外用药、激光、冷冻、手术切除以及用1%普鲁卡因或糖皮质激素（曲安西龙注射液）局部注射或用注射针头在皮损部位行划痕疗法等；对播散性环状肉芽肿可选用口服氯喹、Vit E、苯丁酸氮芥、已酮可可碱等，另外可用环孢素、碘化钾、氨苯砜和大剂量烟酰胺等治疗，维A酸（异维A酸或阿维A酯）在一些患者也有效；口服糖皮质激素有一定疗效（由于环状肉芽肿患者有可能发生糖尿病，故全身使用糖皮质激素可能使糖尿病的治疗复杂化）。总之，对于环状肉芽肿患者应根据临床表现不同而采取个体化治疗方案。

3 参考文献

[1] 王  双,刘春荣,李  平,等.播散型环状肉芽肿2例[J].临床皮肤科杂志,2007,36(7):457.

[2] Dabski K,Winkelmann lized granuloma annulare:clini-cal and laboratory findings in 100 patients[J].J Am Acad Dermatol,1989,20(1):39.

[3] 王  松,沈  宏,王一玲,等.53例环状肉芽肿临床观察[J].医学研究杂志,2006,35(7):66.

[4] 杨国亮,王侠生.现代皮肤病学[M].上海:上海医科大学出版社,1996:639.

[5] 赵  辨.临床皮肤病学[M].第3版.南京:江苏科学技术出版社,2002:922.

[6] 刘雪咏,张  声.皮肤环状肉芽肿5例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2011,18(5):333.