胆囊息肉样病变60例临床分析

摘　要：目的：探讨胆囊息肉样病变的临床特征和诊疗。方法：对诊治的60例胆囊息肉样病变患者的临床资料进行分析总结。结果：术后病理类型有胆固醇性息肉42例，炎性息肉8例，腺瘤性息肉6例，腺肌性息肉3例，早期胆囊癌1例。结论：胆囊息肉样病变分类不一，腺瘤样肉都有癌变的可能，诊治主要靠影像学检查及手术时机，手术方式严格选择。

关键词：胆囊息肉样病变；诊断；治疗
　　胆囊息肉样病变（Polypoid lesions of the gallblader，PLG）是由胆囊壁向腔內隆起的一类病变的总称。PLG包括由胆囊黏膜面上胆固醇结晶的胆固醇性息肉，胆囊壁炎性增生的炎性息肉，胆囊腺肌增生性改变的腺肌性息肉和来自胆囊壁上皮和间质组织的腺瘤及早期胆囊癌。它是临床上常见的胆囊疾病，具有发病率高，病情较隐秘不易发现，病程时间长，可癌变并有逐年上升趋势和年轻化的趋向等特点。自1998年8月～2010年8月经手术和病理证实的PLG 60例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组病例60例，其中男44例，女16例，年龄18～70岁，平均45.5岁。病程3个月～15年，平均4年。60例均有胆囊炎病史，伴有胆囊结石者10例。
1.2  临床表现：本组病例平时无典型的临床表现，但有症状者10例，主要表现为上腹部不适，多为间歇性腹胀或隐痛。其中有4例有一过性腹部绞痛史，痛向在肩背部或右腰部放射；伴腹长、恶心、食欲不佳等消化道症状。无症状者50例，在体检时无意中发现，其中健康体检中查出4例。一般体格检查中无明显体征者占59例。有症状及明显体征且上腹部不适及有上腹部压痛者10例，均为伴胆囊结石和早期胆囊癌者。
1.3  影像与检查：B超检查出50例，CT检查出6例，其中4例在胆石症术中发现。单发者25例，多发者35例，有蒂者41例，无蒂者19例，直径＞10 mm者有13例。
1.4  治疗：60例均采用胆囊切除术，对于息肉直径＜10 mm多个，有蒂的PLG患者，提示为炎性息肉和胆固醇息肉的可能性大，以腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomg，LC）为首选。而对于息肉直径＜10 mm单发，又具有PLG恶变的危险因素患者，提示为腺瘤性息肉及早期胆囊癌。行常规开腹胆囊切除术。本组采用腹腔镜胆切50例，常规开腹胆囊切除术10例。                                                                                                    2 结果
　　全部病例均行胆囊手术切除后治愈，随访无不适。术中剖开胆囊息肉位于胆嚢体部43例，胆囊底部11例，胆囊颈部6侧。术后病理类型有胆固醇性息肉42例，炎性息肉8例，腺瘤性息肉6例，腺肌性息肉3例，早期胆囊癌1例。
3 讨论
3.1  PLG的分类：PLG的分类比较混乱，有人认为病理学角度来分，不应将胆囊良性肿瘤和瘤样改变成为胆囊息肉，但Jones等将这一病变成之为息肉样改变[1]。一般认为息肉或息肉样病变是胆囊黏膜各种良性突起的简称，David weedon在1984年将胆囊息肉分成：①胆固醇性息肉；②炎性息肉；③腺瘤性息肉（包括乳突状腺瘤和单纯性腺瘤）；④腺肌性息肉；⑤早期胆囊癌。认为这种分类方法比较合理[2]。
3.2  息肉样病变与胆囊癌的关系：Eelkoma等用胆囊造影的方法对一组PLG随访15年，结果未发现癌变，Davia weedavra认为所有的腺瘤样息肉都有癌变的可能，但在不合并胆囊结石的患者中癌变性很小，亦有人认为癌变与病理改变本身无关，仅与合并胆囊结石明显有关。本组60例胆囊息肉样病变从出现右上腹不适症状或B超发现息肉样病变至手术时间平均为4年。术后证实有1例早期胆囊癌，近几年也有PLG的报告，因此，我们认为胆囊腺瘤是胆囊癌变前期病变的观点，目前大多数学者认为腺瘤样息肉可疑癌变，近几年也有胆囊息肉癌变的报告[3]。
3.3  诊断：PLG的诊断主要依靠临床表现和影像学检查，由于大多数PLG没有临床表现，即使有轻微症状也无特异性；因此PLG的诊断常完全依赖影像学检查结果，主要是B超。胆囊息肉癌变在B超检查中显示为胆囊壁向腔内突起隆起的病变，呈中至强回声，但不伴声影，不随体位改变位置，胆囊壁无明显增厚[4]。B超检查经济，快捷无损伤，又能动态观察病变大小、数量、基底情况，应作为首选，也是随访观察的重要手段。在部分诊断困难的患者，可以用超声内镜或辅以CT及MRCP等检查。
3.4  治疗：对以下几种情况定为PLG恶变的危险因素考虑手术治疗：①年龄＞50岁；②病变直径＞10 mm；③短期内生长讯速；④息肉的数目形态。多发者常为胆固醇性和炎性息肉等非肿瘤性息肉样病变，而腺瘤或早期癌多为单发。形态：乳头状，蒂细长者多为良性：不规则基底宽或局部胆囊襞增厚者，应考虑恶性；⑤合并胆囊结石者。手术方法：对于非癌前期病变，可采用腹腔镜切除术，此种手术有创伤与痛苦轻、恢复快、住院时间短等优点，同时具有诊断及治疗双重功能，对于癌前期病变及早期胆囊癌者不适用，不能进行癌肿的根治。而对于胆囊息肉直径＞10 mm，又具有PLG恶变的危险因素者，提示为肿瘤性息肉，应行常规开腹胆囊切除术。术中要行常规冰冻切片病理检查，以明确病理类别。如为早期胆囊癌者按胆囊癌根治术处理。对于PLG直径＜10 mm，没有临床症状者可考虑定期随访观察，但至少每半年B超复查一次，如PLG在短期内有明显增大或期附着的胆囊壁明显增厚等变化，则需行手术治疗。
4 参考文献
[1] Jones ation of pathologic and radiographic findings in tumors and Pseudotumois of the gallbladder[J].Sao,2003,22(3):599.
[2] David ogy of the Gallbladder[M].New york:masson pubilishing,2004:195.
[3] 刘亚平.胆囊颈乳头状腺瘤癌变1例报告[J].中华病理学杂志,2005,13(2):188.
[4] 余  浩,黄述达,马  强.84例胆囊息肉样病变临床与病理分析[J].河北医学,2003,9(11):57.