胆囊隆起性病变156例临床分析

摘　要：目的：探讨胆囊隆起性病变的诊断和治疗。方法：回顾性分析156例胆囊隆起性病变患者的临床资料，对其超声和病理学特点进行分析。结果：B超或彩超是目前诊断胆囊隆起性病变的主要方法，有较高的临床诊断价值，但需术后病理确诊。结论：适当掌握手术指征，合理选择治疗方法。

关键词：胆囊隆起性病变；B超；诊断；治疗
　　胆囊隆起性病变（Gallbladder projective lesion，GPL），又称胆囊息肉样病变（Polyploidy lesion of the gallbladder，PLG)，亦有称胆囊增生性疾病，是指由胆囊黏膜向胆囊腔内局限性隆起的一类疾病的总称。随着现代医学技术的发展，这类疾病的发现及确诊也日益增多，据文献报道成人发病率约为5%[1]。研究回顾性分析惠州市中心人民医院2005年1月～2010年5月共156例胆囊隆起性病变的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：根据胆囊隆起性病变的定义，按术前超声（B超或彩超）和术后病理结果收集病例，共有156例，其中男72例（46.2%），女84例（53.8%），男女之比为1：1.2，年龄21～78岁，平均（45.6±9.2）岁。病程1个月～8年。
1.2  方法：大部分患者因出现症状而就诊住院，部分因体检发现而要求住院治疗。全组病例术前均经B超或彩超检查，均排除手术禁忌证，行胆囊切除术，术中探查胆囊，术后送病理检查。
2 结果
2.1  临床表现：156例患者中，132例出现不同程度的症状，占84.6%，余24例为体检发现，没有症状。在无症状患者中，有1例术后病理为恶性，其余均为良性。右上腹痛或剑突下痛为最常见的症状，有127例，占132例有症状组的96.2%，恶心、呕吐72例（54.5%）、 消化不良20例（15.2%）、黄疸18例（13.6%）、发热12例（9.1%），其中有右侧肩背部放射痛85例（64.4%）。在所有患者中，合并有胆囊结石的有61例，占39.1%。患者常以为胆囊炎或胃炎，经对症治疗均无明显好转。
2.2  超声检查：全组患者均经肝胆B超或彩超检查，其声像图特征为：胆囊轮廓清，壁光滑，在囊壁上探及一个或数个恒定的细小光点或光团，其后方无伴声影，不随体位改变而移动。病变隆起或直径为0.3～2.0 cm，其中多发者89例，占57.1%，单发者67例，占42.9%。
2.3  手术标本及病理检查：全组病例均行胆囊切除术，术中80例可触及明显肿物，占51.2%。术后根据病理类型，146例为良性病变，占93.6%，其中胆固醇性息肉108例（69.2%）、腺瘤20例（12.8%），其他类型的良性病变18例（11.5%），包括炎性反应性息肉、胆固醇沉积症、胆囊腺肌症、增生性息肉等。本组病例中恶性肿瘤10例，占6.4%，其中腺癌6例，占恶性病例组的60%。
3 讨论
　　随着现代医学技术的提高，胆囊隆起性病变的早期发现和诊断率不断提高，但其诊断一直无统一标准。胆囊隆起性病变最早即基于形态学描述而定义，是多种不同类型的胆囊病变的影像学诊断总称，邓绍庆等于1992年将其分为胆囊良性病变和有可能胆囊恶性病变两类，而病理学分类较常用的是Christensent和Ishak于1970年提出的分类方法，将其分为良性假瘤和良性肿瘤两类，以后又增加了腺瘤癌变和早期胆囊癌[2]。现在病理分类主要分为非肿瘤性与肿瘤性两大类，后者又分为良性与恶性，非肿瘤性PLG分为胆固醇性息肉、炎性反应性息肉和腺肌增生症等，肿瘤性病变中良性以腺瘤为主，恶性则主要为胆囊癌（腺瘤恶变）。本组资料的病理结果，在胆囊隆起性病变中，胆固醇性息肉占69.2%，腺瘤占12.8%，是最常见的良性病变，而恶性肿瘤中，最常见为腺癌，与文献报道相似[3]。而有学者则将GPL分为良性假瘤（胆固醇性息肉、 炎性反应性息肉、胆固醇沉积症、腺肌症、增生性息肉等），良性肿瘤（腺瘤等）和恶性肿瘤（腺癌等）[4]。
　　胆固醇性息肉是最常见的良性病变，是胆固醇代谢失调，大量吞噬了脂质组织细胞即泡沫细胞，堆积在胆囊壁固有层，其上覆盖正常的黏液上皮形成，迄今未发现有癌变的报道，但胆囊腺瘤具有明显的癌变潜能，特别是单发的腺瘤，被认为是癌前病变。PLG病变可无任何症状，如有，则并非特异性症状，是否产生症状取决于有无合并胆囊结石或胆囊炎等。
　　B超或彩超是目前术前诊断GPL的主要手段，但临床上则缺乏术前对GPL定性的手段，所以胆囊切除的手术指征始终有一些争论。一是取决于病变的性质，二是取决于有无临床症状。Terzi等认为＞60 岁，有胆石共存、直径＞10 mm的单个病变，即使无症状也应做胆囊切除[5]；Koga等认为最重要的指标是息肉大小，因此凡直径＞10 mm的息肉均应手术[6]。
　　从理论上讲，并非所有的 PLG均需手术治疗，特别是一些无症状、无癌变倾向的胆固醇性息肉或炎性反应性息肉，可实行定期复查和随诊。但就目前诊断水平而言，术前无法对PLG进行病理确诊，并且临床上仍有部分PLG合并有胆囊结石或胆囊炎，故基本采取手术治疗。结合本组病例资料，我们认为，胆囊隆起性病变具有以下表现者应积极手术治疗：①伴有明显临床症状；②合并胆囊结石或慢性胆囊炎；③合并破溃出血者；④病变位于胆囊颈部影响胆囊排空功能者；⑤胆囊息肉直径＞1.0 cm者；⑥患者精神负担重者。手术方法首选腹腔镜胆囊切除术。
4 参考文献
[1] Myers RP,Shaffer EA,Beek :epidemiology,natural history and management[J].Can J Gastroenterol,2002,16(3):187.
[2] 邓绍庆,黄蔓维,杜春根,等.胆囊息肉样病变40例分析[J].普外临床,1992,7(4):238.
[3] 周连锁,石景森,郝秀原,等.胆囊息肉样病612例临床分析[J].华人消化杂志,1998,6(3):260.
[4] 陈增银,王  一,张东生,等.胆囊隆起样病变的诊治探讨(附203例报告)[J].肝胆胰外科杂志,2008,20(2):115.
[5] Terzi C,Sokmen S,Secdin S,et id lesions of the gallbladder:report of 100 cases with special reference to operative indications[J].Surgery,2000,127(6):622.
[6] Koga A ,Watanabe K,Fukuyam A ,et sis and operative indication of plypoid lesions of the gallbladder[J].Arch Surg,1988,123(1):26.