协同护理对髋关节置换术后患者关节功能的创新

　　髋关节是人体受力最重的关节，其可因关节炎、退行性病变、缺血性坏死等病变发生结构、功能改变，出现持续性疼痛、关节功能丧失而严重影响患者生活质量[1]。髋关节置换术是治疗髋关节疾患的最有效措施，常规护理难以满足需求[2]。因而，我科近年来尝试以协同护理对髋关节置换术后患者进行干预。本研究旨在探讨协同护理对髋关节置换术后患者关节功能及生活质量的影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　将我科2010年6月～2013年6月期间收治的162例行髋关节置换术患者按随机数字表法分为对照组和观察组各81例，两组患者性别、年龄、病因、职业等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 纳入标准
　　（1）年龄≤80岁；（2）单侧行人工全髋关节置换术；（3）患者及家属同意配合随访；（4）签署知情同意书并取得我院伦理审查委员同意、监督。
　　1.3 排除标准
　　（1）伴糖尿病、严重心、肝、肾等脏器疾病；（2）伴有其他可致髋关节疼痛、功能障碍或影响患者生
　　活质量的疾病；（3）家庭关系矛盾极大或单身者；（4）伴精神、智力、认知等功能障碍影响交流者。
　　1.4 护理措施
　　两组患者均入院即开始进行相应护理，对照组给予常规责任制护理，采用小组责任制护理模式，每小组以副主任护师或高年资主管护师1名为组长，主管护师或高年资护师1名为副组长，护士或低年资护师3～4名为组员，入院即对患者病情进行评估、判定，制定个性化护理措施，小组合理安排值班时间，全程对本小组所辖患者进行护理服务。根据主管医师制定的手术计划进行围手术期护理，根据患者状态给予适宜的营养支持、镇痛、并发症预见性护理等。观察组给予协同护理，包括：（1）知识宣教：将髋关节置换术适应证、疗效、相关病因、发病机制、术后常见并发症及其影响因素、康复相关知识等印刷成固定宣传单，患者入院后即发放给患者及家属，并详细回答患者疑问，每周六下午举办一场知识讲座，采用幻灯片、放映机等形式形象讲解相关知识，对年龄较高、记忆力较差的患者需反复进行健康教育。根据患者心理状态给予一定的心理支持，并要求家属尽量全程陪护，每周五下午举行病友交流大会，组织患者及家属参加，请疗效优异的患者亲身讲解，提高患者信心。告知患者及家属协同护理的措施及优势，取得患者认同及配合。指导患者掌握定量止痛泵应用方法，疼痛明显时可自行推注固定剂量的镇痛药物。（2）康复指导：患者术后责任护理小组即对患者病情再次进行评估，制定早期康复锻炼计划[3]：患者回病房后即良肢位摆放，患肢外展15°左右，佩戴防外旋鞋，患者清醒后即指导进行患侧踝关节跖屈、背屈运动，平卧位进行腹式呼吸，要求家属每4h对患者肌肉按摩15min，术后第1天开始进行患侧下肢臀肌、股肌、腘肌等肌群自我锻炼，每个肌群连续练习10次，8～10次/d，第2天开始进行患肢悬吊运动，1次/d，第3天确认假体无明显松点、脱位后开始进行髋关节小范围活动，期间避免臀部离开床面，此时可以进行上肢肌肉锻炼，为拄拐进行肌肉预备，第4天开始逐步加大髋、膝关节活动度，进行直腿抬高、外展、屈伸等练习，每日可短时做起20min左右进行小腿摆动练习，肌力逐渐达到Ⅳ级后开始床沿站立，学习拄拐行走，家属监督进行肢体功能锻炼，熟练掌握用拐后可办理出院手续。出院时对患者病情再次进行评估，制定家庭康复锻炼计划，以患者及家属为主体设计。出院3个月内护士每周随访1次，了解康复进程，解答患者疑问，3个月后复诊1次，再次评估病情，可弃拐者制定逐步负重锻炼计划，然后1个月随访1次。
　　1.5 观察指标
　　（1）近期疗效：观察两组患者术后12h疼痛强度（NRS数字评分法）、72h睡眠时间、首次下床时间、住院时间等近期疗效指标，12h疼痛强度越低、72h内睡眠时间越长、首次下床时间、住院时间越短，近期疗效越优异。（2）Harris髋关节评分：采用Harris髋关节评分对患者髋关节疼痛、功能状态、活动范围、下肢畸形等4项进行评分：SF-36生活质量测评表对患者生理功能、生理职能、活力、精神健康、情感职能、躯体疼痛、社会功能、总体健康等8个维度进行评分，总分均为0～100分，分数越高，生活质量越好。（5）并发症：观察住院期间肺部感染、便秘、压疮、深静脉血栓形成、假体脱位等术后并发症发生情况。
　　1.6 统计学方法
　　所得数据使用SPSS15.0统计软件进行统计学分析，年龄、近期疗效指标、Harris髋关节评分及SF-36生活质量评分等计量资料以（）表示，采用t检验，性别、病因、职业及术后并发症等计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 近期疗效
　　观察组12h疼痛强度较对照组降低，72h睡眠时间较对照组延长、首次下床时间、住院时间均较
　　对照组缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。具体见表2。
　　2.2 Harris髋关节评分
　　6个月复诊时观察组髋关节疼痛、功能状态、活动范围、下肢畸形等4项Harris髋关节评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.3 Barthel指数评分对比
　　6个月复诊时两组Barthel指数评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.4 SF-36生活质量评分
　　6个月复诊时观察组SF-36生活质量评分各维度评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表5。
　　2.5 并发症
　　观察组术后肺部感染、压疮、深静脉血栓形成、假体脱位等并发症发生率均低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组便秘发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。
　　3 讨论
　　协同护理是基于责任制护理的新型现代护理模式，其不增加护理资源而强调患者及家属参与护理工作，对护患关系、护理质量、临床疗效均以促进作用[6]。 髋关节置换术是治疗终末期髋关节疾病的最有效方案，其疗效不仅受术者水平的影响，同时与围手术护理、术后康复、家属支持等密切相关，有鉴于此，我们认为集护士、患者、家属于一体的协同护理对髋关节置换术患者更具有切实意义。
　　责任制护理可为患者提供全程、连续、优质护理服务，对观察病情、实施操作、预防并发症、稳定康复技术均有重要意义[7]，是目前开展最为广泛的优质护理模式。协同护理以责任制护理为基础，正确评估患者病情，及时对症处理，可保证患者住院期间享受的医疗服务质量，保障髋关节置换术安全、顺利进行，同时其通过家属配合、患者参与，进一步提高护理质量。髋关节置换术疼痛较为剧烈，是影响近期疗效的关键因素之一，本研究数据显示，观察组12h疼痛强度较对照组降低，72h睡眠时间较对照组延长、首次下床时间较对照组缩短，提示协同护理通过心理健康教育、家属安慰及患者自行推注止痛药物等形式，可明显减轻术后疼痛强度，促使患者早期下床，改善患者睡眠质量，促进病情恢复。崔艳等[8]学者研究也认为让患者参与止痛的自推止痛法为最有效的术后镇痛方式之一。
　　协同护理集责任制护理、心理护理、健康宣教、康复护理、家庭护理等诸多护理形式为一身，对多种护理模式进行整合，博采众家之长，为患者提供个人化、系统化、全程化的护理服务。髋关节置换术后康复对患者预后有着重要意义，但其需要长期康复计划支撑，患者住院期间，在护士的辅助下基本可理想完成早期康复锻炼，但中晚期康复锻炼多需出院后进行，部分患者难以严格执行后期康复计划，严重影响远期疗效。潘丽英等[9]学者研究发现，髋关节置换术后患者家庭中后期康复训练的依从性与患者文化程度、疾病认知、康复技能掌握程度、心理状况、家庭支持力度等因素有密切关系。
　　Harris髋关节评分是评价髋关节功能的主要手段，从4个方面评价关节功能状态，敏感反应髋关节相关疾病治疗效果。Barthel指数是现代康复机构评价康复疗效的常用指标，可从进食、洗澡、行走等10个方面对患者基本日常生活活动能力进行评定。SF-36生活质量量表从8个维度对失能患者生活质量进行综合评价，在国内应用得到较好的信效度检验[5]。
　　本研究显示，6个月复诊时观察组Harris髋关节各项评分、Barthel指数评分及SF-36生活质量各维度评分均高于对照组，提示协同护理通过心理护理、健康宣教及康复护理示范等形式使患者和家属正确认知疾病，熟练掌握康复技能知识，改善心理状况，提高家庭支持力度，保障患者中后期康复训练按计划进行，促进髋关节功能恢复，同时患者自我情绪稳定、家属紧密配合、髋关节功能改善明显等因素，可明显增加患者日常生活行为能力，提高患者生活质量。
　　髋关节置换术及术后康复锻炼，花费较为高昂，且术后并发症较多，需要大量医疗资源投入，而我国目前居民生活水平及医疗资源均难以满足，而协同护理不增加护理资源，不需患者额外投入医疗花费，因此具有良好的可行性。林燕等。本研究数据显示，观察组术后并发症较对照组减少，住院时间较对照组缩短，提示协同护理不增加医疗投入，通过家属、患者的参与即可明显降低术后并发症，降低医疗花费。
　　总之，协同护理源于责任制护理，博采众家之长，可降低术后并发症，对患者近期疗效、髋关节功能、生活质量均有明显改善作用，具有良好的可行性。
　　[参考文献]
　　[1] 李德胜，杨明贵，李光旭，等.髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（10）：917-919.
　　[2] 缪中平，吴云霞，陶苏文，等.全髋关节置换术后预防假体脱位的护理进展[J].浙江临床医学，2013，15（9）：1388-1389.