全髋关节置换术和半髋关节置换术治疗老年股骨

目的 探讨全髋关节置换术和半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的效果对比情况。 方法 选择沈阳市骨科医院骨外科2013年1月～2014年1月收治的120例老年股骨颈骨折患者的临床资料，依据采取的置换术方法不同进行分组，半髋组60例和全髋组60例。观察两组术后功能评分、Barthel指数评分、术后股骨头缺血坏死、股骨颈缩短、感染情况。 结果 全髋组术后功能评分优良率（100.0%，60/60）明显优于半髋组（80.0%，48/60），差异有统计学意义（χ2 = 22.22，P < 0.05）；全髋组患者Barthel指数评分情况优良率（100.0%，60/60）明显优于半髋组（73.3%，44/60），差异有统计学意义（χ2=30.81，P < 0.05）；全髋组患者术后股骨头缺血坏死、股骨颈缩短、感染发生率均低于半髋组（0.0%比10.0%、0.0%比6.7%、0.0%比13.3%），差异有统计学意义（χ2 = 10.53、6.93、14.25，P < 0.05）。 结论 全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折患者临床效果明显，预后良好，值得临床推广应用。
　　 全髋关节置换术；半髋关节置换术；老年；股骨颈骨折
　　 R687.42 A 1673-7210（2015）01（c）-0037-04
　　股骨颈骨折在临床上是常见的骨折类型，其比例占全身骨折的3.59%，占髋部骨折总发生率的54%，其中移位型较高，占68%。另外随着患者年龄的逐渐增加，尤其是60岁以上的老年患者，有不同程度的骨质疏松，其发生股骨颈骨折的概率也明显增高。本研究通过对沈阳市骨科医院（以下简称“我院”） 收治的老年股骨颈骨折患者临床资料进行汇总分析，拟探讨应用全髋关节置换术和半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的效果，现将结果报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取我院骨外科2013年1月～2014年1月收治的120例老年股骨颈骨折患者的临床资料进行分析，依据采取的置换术方法分为半髋组60例和全髋组60例。半髋组，男38例，女22例；年龄60～80岁，平均（72.6±7.0）岁；受伤原因：交通事故伤31例，摔伤19例，重物砸伤10例；骨折类型：头下型33例，经颈型20例，基底型7例；Garden分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型24例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例。全髋组，男41例，女19例；年龄61～82岁，平均（72.0±7.3）岁；受伤原因：交通事故伤33例，摔伤20例，重物砸伤7例；骨折类型：头下型31例，经颈型19例，基底型10例；Garden分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型25例，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例。两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　老年患者往往有不同程度的内科疾病和器官功能衰退，机体代偿能力差，首先针对内科疾病和机体给予针对性的治疗。入院之后先暂时进行皮牵引，术前对疾病史进行询问，常规进行检查血常规、心功能、肺功能、肝功肾功、凝血四项、血气分析等情况。高血压患者给予口服药物降压，控制在160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，对于较大波动者注意观察心电图和心肌酶谱。糖尿病患者注意控制患者空腹血糖小于8.0 mmol/L，如果过高难以控制可以应用胰岛素泵。冠心病患者主要是那些隐匿性或者是临床症状不明显的冠心病患者，通过扩张冠状动脉药物进行保护性治疗，对于心肌梗死发作患者在3个月内禁止手术，等到病情稳定超过6个月以后再择期手术治疗。肺部呼吸系统疾病给予雾化吸入，化痰吸氧治疗。保持血气分析结果为血氧分压（PO2）>60 mm Hg，二氧化碳分压（PCO2）<45 mm Hg。
　　全髋组：采取全髋关节置换术治疗，患者采取侧卧位，保持患侧肢体在上，硬膜外或者全身麻醉，从后外侧做手术入路，逐步切开皮肤、皮下组织和浅筋膜，显露出后方臀大肌、臀中肌、髂胫束和阔筋膜张肌，对臀大肌进行钝性分离，充分地显露外旋肌群。在贴近于股骨外旋肌止点将外旋肌群切开，将后外侧坐骨神经牵拉向后方向，保护好血管神经，充分地显露关节囊。沿着股骨颈纵向将关节囊切开，通过内旋股骨的方式将髋关节脱位，充分地显露股骨头、股骨颈和髋臼，截骨面内侧往往在小转子上缘以上1.5 cm处，注意股骨颈的外侧不能有残留。将截除的股骨头取出，对髋臼内部和周缘组织进行清理，通过髋臼锉逐步的进行扩大，直到可以见到软骨下方骨呈现点状出血为止，注意应用髋臼锉对软骨磨除，注意力道适度，避免髋臼锉用力过猛突入骨盆内，安装好髋臼假体和髋臼衬垫。通过开髓器将股骨近端开髓，采用髓腔钻对髓腔进行扩大，髓腔锉适当力度击入，将髓腔锉上缘标记线打入和股骨颈截骨线保持平齐。适当选择合适的股骨假体，首先安装试模，对髋关节进行复位，注意观察髋关节的稳定性，屈曲的角度为120°，外展角度为45°，内收角度为20°，内旋角度为45°，轴向牵拉达到0.5 cm，注意对周围组织张力密切观察。将试模取出，将假体打入，保持复位成功。通过克氏针在转子间嵴依次钻入3个孔，通过1号可吸收线对外旋肌群进行缝合，将手术切口关闭。
　　半髋组：采用半髋关节置换术治疗，手术过程中注意对髋臼软骨和盂唇完整性的保护，假体的安装和全髋组基本相同。两组患者术后3个月进行评分比较。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 术后功能评分情况 采用Harris评分标准，针对老年股骨颈骨折患者术后疼痛（44分）、功能恢复（47分）、畸形（4分）、活动范围（5分）四个方面进行评价，优：术后评分范围90～100分；良：术后评分范围80～89分；可：术后评分范围70～79分，差：术后评分范围小于70分。优良率=（优+良）/总例数×100%。
　　1.3.2 Barthel指数评分情况 参照Barthel指数评分标准，对两组老年股骨颈骨折患者的生活质量情况进行评价。主要是针对患者的日常进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、上厕所、床椅转移、平地上行走45 m、上下楼梯等项目进行评价，分数范围是0～100分，良：患者分数大于60分，具有轻度的功能障碍，可以独立完成部分日常活动，但是需要一部分的帮助才能完成。中：患者有中度的功能障碍，需要极大的帮助才可以完成日常的生活活动，分数范围41～60分；差：重度功能障碍，绝大部分的日常生活活动无法完成。
　　1.3.3 并发症 观察两组老年股骨颈骨折患者股骨头缺血坏死、股骨颈缩短、感染等并发症发生率情况。
　　1.4 统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组术后功能评分情况比较
　　全髋组术后功能评分的优良率明显优于半髋组，差异有统计学意义（χ2 = 22.22，P < 0.05）。见表1。
　　2.2 两组Barthel指数评分情况比较
　　全髋组患者Barthel指数评分优良率明显优于半髋组，差异有统计学意义（χ2 = 30.81，P < 0.05）。见表2。
　　2.3 两组术后股骨头缺血坏死、股骨颈缩短、感染情况比较
　　全髋组患者术后股骨头缺血坏死、股骨颈缩短、感染发生率均低于半髋组，差异有统计学意义（χ2 = 10.53、6.93、14.25，P < 0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　股骨颈骨折多发生于老年患者，随着我国人口老龄化的发展，老年股骨颈骨折的病例也明显增多。老年患者身体状况较差，骨折患者的长期卧床会造成患者出现压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症，严重威胁患者的生命安全。股骨颈骨折发生机制往往是由于间接暴力引起的损伤，其发生机制可能有以下两种，一是患者跌倒时股骨大粗隆部受到直接性的撞击，二是股骨颈抵住髋臼后缘时受到扭转应力引起创伤。股骨颈骨折患者往往髋部疼痛，无法站立和行走，患侧肢体出现轻度的屈髋屈膝和外旋畸形，腹股沟韧带中点下方有压痛，对髋部叩击和患侧肢足也有不同程度的疼痛。股骨颈骨折往往是关节囊内骨折，出血不是很多，肿胀不明显。移位型股骨颈骨折患者一般不能坐立或者站立，患侧肢体有缩短，远端受到肌群牵拉从而发生向上移位。有资料显示，预计到2050年，全世界股骨颈骨折患者可能达到600万以上，针对老年股骨颈骨折患者临床特点，采取有效的治疗方式，对于术后早期下地行走、最大程度地恢复老人日常生活能力、降低术后并发症均具有重要的临床意义。股骨颈骨折患者临床治疗目的是恢复患侧肢体功能，提高患者生活质量，防止骨不愈合、股骨头坏死及肺部感染等并发症，关节置换术是目前最为常用的治疗措施和手段。
　　人工髋关节置换术主要可以分为半髋和全髋置换，采用人工材料制成仿真的股骨头或者是全髋，进行置换手术治疗的一种方式。人工关节置换术也存在一些无法避免的并发症，假体松动主要是由于磨损颗粒和力学因素，同时假体的设计、安装也可能共同引起骨吸收和骨溶解，从而出现假体松动。假体脱位主要可能是康复训练动作不规范，活动过度或者是假体部件放置不良引起的。双侧下肢不等长一般是由于股骨颈截骨面不准或者是假体过长造成的。感染则是由于患者髋部疼痛和髋臼的摩擦和机体自身免疫反应，引起白细胞和中性粒细胞升高，进而出现骨膜反应和骨溶解，从而形成慢性感染。
　　半髋关节置换术手术的操作过程比较简单、手术时间较短，对于机体的损伤比较小，出血量少，不会出现人工髋臼安装不正确或者是人工髋臼松动引起的脱位，但是人工股骨头置换可能出现髋臼磨损，患者出现髋部疼痛、功能受到限制，严重者可能出现髋臼磨穿，引起股骨头中心性脱位。目前在单极人工股骨头基础之上，增加一个摩擦界面，从而起到内衬关节的用，当活动增大时起到外关节活动的作用，这种结构可以减少髋臼关节的磨损，促使术后出现的疼痛、假体松动下沉及脱位等发生率明显降低。
　　全髋关节置换可以分为生物型和骨水泥型，通过研究技术的不断进步，生物固定假体，不论如何处理，都可以获得较好的骨长入。骨水泥型假体，目前应用率明显降低，生物型假体可以保留患者原有的骨质，从而有利于患者进行二次翻修对于骨质的需求。另外骨水泥的碎屑可能诱导骨溶解，从而影响了关节置换术的术后功能恢复效果。全髋关节置换对于髋臼和假体股骨头匹配精确度较高，摩擦系数明显降低，术后假体摩擦引起的疼痛发生率较低，或者疼痛程度较轻，一般不会立刻出现髋臼软骨磨损和股骨头中心性脱位，假体使用的寿命也较长，降低了翻修率，特别适合手术之后活动较多的患者。但是同时全髋关节置换术的手术创伤较大，手术时间长，对于术者操作水平相对较高。全髋关节置换对髋臼边缘进行清理，充分地暴露髋臼，将髋臼假体边缘和真臼边缘处于平行状态，术中向着不同的方向活动髋关节，在最大范围内进行活动，注意保持稳定性。有资料显示，髋关节置换术可以在一定程度上促使髋臼假体和股骨假体只是在一定程度上达到匹配，对髋臼的骨性负重部位形成集中的应力，造成疼痛。全髋关节置换术可以和假体形成完全匹配，促使髋关节稳定性，降低了关节和假体之间的摩擦力，降低了疼痛和功能障碍的发生。  
　　本研究结果表明，全髋组术后功能评分的优良率明显优于半髋组，全髋组患者Barthel指数评分明显优于半髋组，全髋组患者术后股骨头缺血坏死、股骨颈缩短、感染均低于半髋组，提示全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折患者临床效果明显，预后良好，值得临床推广应用。
　　
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