人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的疗效分析

【关键词】 人工髋关节置换 股骨颈骨折 老年

随着社会老龄化的到来,老年股骨颈骨折的发病率不断上升。人工髋关节置换手术，已越来越多的运用于老年股骨颈骨折中。我们从2003—2006年对78例老年股骨颈骨折患者采用人工髋关节置换手术，重建髋关节功能，85％以上的患者恢复了术前的生活，治疗效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取78例老年股骨颈骨折患者（男性28例，女性50例；年龄60～94岁，平均71.6岁），全部病例来源于山东中医药大学附属医院骨科；骨折移位程度：全部按garden分型，gardenⅲ型35例、gardenⅳ型43例。按骨折部位分类：头下型39例，经颈型17例，基底型26例。采用人工股骨头或全髋关节置换手术治疗共78例(男性28例，女性50例，年龄60～94岁，平均71.6岁),重建髋关节功能。其中人工股骨头置换41例，人工全髋关节置换37例。按固定方法分为骨水泥型48例，非骨水泥型30例。合并病：伴有轻度骨质疏松29例，严重骨质疏松10例，髋关节炎8例（骨性关节炎5例，风湿性关节炎3例），类风湿性关节炎1例。高血压病21例，脑中风病患者6例（肌力ⅳ级以上），糖尿病13例，冠心病14例，慢性支气管炎、肺气肿6例。心电图检查异常23例。手术时间：伤后2周手术者63例，2周～1月手术者15例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗：入院后，给予患肢皮牵引，完善各项术前检查，对病人的各系统机能状态进行全面的深入分析是手术成功与否的关键之一。 配合做好各种辅助检查，全面了解患者的全身情况。包括心、肝、肺、肾、内分泌、血液、营养等器官和系统的功能状态。合并内科疾病的请相关科室会诊治疗，高血压患者血压控制在150～165/85～100 mm hg,糖尿病患者血糖控制在8 mmol/l以下。病情严重的请麻醉师、icu医师协助会诊治疗，并对病人的手术耐受力进行评估，参照王福权、石永常等［1，2］治疗髋部经验评分表进行评分。使病人的综合体质能达到手术要求。评分结果在55分以上的患者进行人工关节的置换治疗。

1.2.2 手术方法：采用硬膜外麻醉或全麻，患髋在上的侧卧位，全部病人采用gibson后外侧入路。切口约12～15 cm,手术均由同一组高年资医师完成,根据术前ｘ线片和术中具体试模选择合适假体, 术中注意：①注意保护坐骨神经。②保留股骨距1.5～2.0 cm，在扩大髓腔以及置入假体时，不可使用暴力，防止出现股骨粗隆部的劈裂骨折。如用骨水泥固定时，髓腔内置排气管。③全髋置换：在磨除软骨时不宜用力过猛，否则髓腔锉具有突入骨盆的危险；拟使用骨水泥固定假体时，松质骨床要很好的显露，最好在无血状态下填塞骨水泥（应用止血纱布先填塞止血）；掌握正确的髋臼锉方向，外翻45°，前倾25° 。④应用骨水泥时应协同麻醉师注意病人的血压、呼吸、心率等生命体症的监测，以防止发生意外。⑤尽量保留并修复关节囊，缝合切断的部分臀中肌及外旋肌群是降低术后脱位率的关键。⑥术中正确选择人工股骨头的规格，假体头直径的选择较实际股骨头小1～2 mm，假体植入位置正确是确保置换成功的关键。⑦注意检查髋关节的稳定程度，包括外展、外旋、内收、内旋、屈曲时的稳定程度，注意髋关节的松紧度，测量患肢的长度是否与对侧肢体等长。术毕用冲洗关节腔，刀口置负压引流管。

1.2.3 术后处理：术后抗生素预防感染，应用低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成。穿“丁”字鞋保持患肢外展中立位或外旋位。卧床期间精心护理，预防褥疮、泌尿系感染等，在医生的指导下行患肢功能锻炼，术后24 h行股四头肌等长收缩锻炼，术后2～9 d行主动功能锻炼。术后2周选择骨水泥型假体的病人，依据病人的体质可早期坐、走、行锻炼，屈髋不过90°。选择生物型假体者3周后可扶拐免负重下地。

2 结果

2.1 临床评价 78例老年股骨颈骨折行人工髋关节置换后，随访8～30个月，平均14.6月。术后10个月的harris评分65～97分，平均88.25分。80分以上的61例，优良率为78％。85％以上的患者恢复了术前的生活，治疗效果非常满意。 其中术后10月人工股骨头组（41例）hariss评分（86.76±7.31）分；全髋关节（37例）hariss评分（89.91±6.59）分。骨水泥组48例（90.10±6.75）分；非骨水泥组30例（83.23±8.41）分。

2.2 并发症 78例老年股骨颈骨折行人工髋关节置换后， 3例切口皮下脂肪液化，2例下肢深静脉血栓形成，1例并发心肌梗死转入内科治疗，褥疮2例，肺部感染4例，2例病人出现短暂坐骨神经麻痹。随访中出现术后脱位2例，髋部疼痛6例，2例病人术后18个月因内科疾病死亡。无感染，无翻修病例。

3 讨论

3.1 治疗老年股骨颈骨折的人工髋关节的选择

3.1.1 在人工股骨头置换与全髋关节置换的选择上争议较多。 dalldorf等［3］报告，采用人工股骨头置换的病例长期随访结果证实，术后髋部和大腿疼痛、髋关节功能障碍的发生率明显高于全髋组。keisu等［4］比较人工股骨头和全髋关节置换术后11年的疗效，发现全髋关节置换的harris评分均优于人工股骨头置换。全髋关节置换的翻修率为2.2％，骨水泥人工股骨头置换的翻修率为7.9％，非骨水泥人工股骨头置换的翻修率13％。本组病人中人工股骨头组（41例）术后10月hariss评分（86.76±7.31）分与全髋关节（37例）hariss评分（89.91±6.59）分比较，p＞0.05，无明显差异。人工股骨头与人工全髋关节治疗效果无明显差异。

由于人工股骨头置换与全髋关节置换除同样具有感染、神经损伤、脱位、股骨上端劈裂、血栓栓塞性静脉炎、骨化性肌炎和假体松动等并发症之外，还有其特有的并发症，即髋臼软骨的磨损和股骨头中心型脱位，随着全髋关节置换术技术的发展，加上麻醉和外科技术的不断提高，人工股骨头置换术和全髋关节置换术在手术难度、手术时间和出血量等方面的差别越来越小，有选择性的应用全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折已被多数学者认同［5］。导致了人工股骨头置换的应用越来越少。只要条件允许（即骨皮质厚度，在股骨小粗隆远端10 cm处测量股骨干外径除以股骨干内径），我们在临床中首选全髋关节置换。

3.1.2 是否选择骨水泥型人工关节：我们通常从以下几个方面来来参考：①骨皮质指数［6］该指数大于2.1为优，大于1.9～2.1为良，指数优良者较适合非骨水泥假体。②病人的年龄：70岁以上有严重骨质疏松的病人，考虑全部选用骨水泥固定；70岁以下骨质较好的考虑用混合型或非骨水泥固定。③体重：病人肥胖，体重超标者选择骨水泥固定。④活动量：需要早期离床活动，合并症较多的老年人可选用骨水泥假体。预期寿命长，活动量大，生活质量高的病人采用混合型或非骨水泥假体［7］。术后10个月随访中骨水泥组48例harris评分为（90.10±6.75）分同非骨水泥组30例harris评分为（83.23±8.41）分比较，p ＜0.05，具有显著差异。说明骨水泥固定的关节在治疗老年股骨颈骨折中有较好的效果。骨水泥可提供假体术后的即时固定效果,相对于非骨水泥固定方法而无术后早期微动和下沉的问题,骨水泥固定的假体在骨组织骨水泥假体界面上没有任何微动发生,因而容许术后早期负重而不必担心假体的松动和下沉,特别是第三代骨水泥技术应用后［8］，使假体的固定更加坚固持久。而非骨水泥长入型假体对患者的骨质及股骨髓腔要求高，通过骨长入来达到生物固定，不能提供术后的即时固定，不能早期下床，卧床时间长。本组病例年龄均在60岁以上，平均71.6岁，女性50例占全部的64.1％，本组病人50％为骨质疏松患者，骨质松脆，股骨髓腔条件差，长时间的卧床会给病人带来呼吸道、泌尿系感染，褥疮、肌肉萎缩、关节废用等并发症，降低了病人的生活质量，甚至危及病人的生命［9］。相反，骨水泥固定后避免了以上并发症的存在，及早的改善了病人的生活质量。因此在老年股骨颈骨折病人中我们建议使用骨水泥关节。

3.2 常见的并发症及预防

3.2.1 术后假体脱位：本组病例中术后脱位2例，均发生在全髋关节置换的病人中，占全部的2.56％。其中1例病人术后12天侧卧位拆线时出现脱位。另1例病人术后16天坐矮板凳时发生脱位。再入院后均在x线监视下闭合复位，行下肢皮牵引制动6周后痊愈，随访1年未发现再脱位。分析原因与预防：本组病人中全部采用后外侧入路，后外侧入路因与主要血管相距甚远，界面清晰、安全性高，但术中须将股骨外旋小肌、甚至部分臀中肌切断，易造成髋关节正常张力失衡，易发生后脱位。另外，术中正确选择人工股骨头的规格,假体头直径的选择较实际股骨头小1～2 mm，假体植入位置正确是确保置换成功的关键。对于髋臼假体放置，目前大多数学者主张臼杯植入在外翻 40±10°前倾 15±10°股骨假体前倾 5±10°［10］。术中要仔细检测髋臼对股骨头的覆盖的情况。 术后早期康复训练不当或不正确的体位活动是导致本组2例病人脱位的原因。术后早期因关节周围软组织尚未修复，脱位与过度屈曲+内旋髋关节有关，由于髋关节囊及周围软组织的修复一般需 6周时间。我们建议在术后 6周内避免曲髋超过90°，髋内收更应避免。

3.2.2 下肢深静脉血栓形成（dvt）：本组病例中下肢深静脉血栓形成（dvt）2例，请周围血管科会诊后采用中西医结合的方法治疗，即采用非溶栓药物口服阿司匹林、潘生丁，静脉滴注右旋糖酐40及抗生素，结合冰硝散（芒硝100 g,冰片5 g）外敷法治疗，即冰硝散（芒硝100 g,冰片5 g）混匀后装入布袋，围缚患肢肿胀处，视药物的干湿程度每日更换1～2次。每剂可用2～3 d。此方法能够去除湿邪、消肿止痛，有利于肢体肿胀的消退［11］ ，综合治疗10天左右病人的症状均得到改善。预防措施有：①机械性预防：术后早期肌肉等张收缩锻炼，预防组织血液淤滞，改变局部代谢环境，增加内源性纤维蛋白的溶解活性，能有效减少下肢深静脉血栓的总体发病率。②药物预防：据国内外多组临床研究报道，近年来低分子肝素已成为预防术后深静脉血栓形成的首选药物［12，13］。用法：首次用药于术前 12 h皮下注射 41 u/kg，术后 12 h皮下注射相同剂量一次，以后每晨注射一次，术后第 4 天，剂量增加至 62 u/kg。这样将大大降低血管栓塞的形成率。

3.2.3 疼痛：负重疼痛，尤其是较长距离行走后疼痛是人工髋关节置换术后的主要并发症。本组6例（7.69％）,经药物治疗得到缓解，对关节活动度的影响不明显，个别病人因劳累等原因曾有过较剧烈疼痛，但经休息和服用非甾体抗炎药物后可以长期缓解。分析其原因有以下几个方面：①人工股骨头大小与髋臼不匹配，人工股骨头过大，使之与髋臼缘造成的摩擦较大；人工股骨头过小，髋臼单位面积内所受压力较大，尤其是髋臼底所受压力更大。②假体松动是引起疼痛的常见原因，髋臼假体松动常导致臀部和腹股沟区域的疼痛。股骨柄松动，则常表现为大腿疼痛。③对于非骨水泥型全髋关节置换的病人,尽管没有松动的影像学上的依据，但术后髋关节疼痛发生率较骨水泥型假体高，大多数表现为大腿痛。④人工股骨头长期使用后,在髋臼有明显骨质增生的病人髋部疼痛的比例高而且程度重。⑤半髋置换术后的髋臼易磨损，髋部疼痛明显多于全髋置换术，术后易发生假体柄的松动从而引起疼痛［14］。

总之，人工关节置换可以较快速地重建髋关节功能，是目前治疗老年股骨颈骨折比较理想而可*的方法。

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