食管癌患者术后并发症防治的临床观察

【摘要】 目的：探讨食管癌患者手术后并发症的病因及防治措施。方法：回顾性分析235例食管癌切除术后不同并发症患者的临床资料，总结主要并发症及发生原因，并总结经验教训，探讨食管癌患者术后肺部并发症的防治措施。结果：本组235例食管癌患者，食管癌根治术后主要并发症发生率为21.70%（51/235），其中肺部并发症占16.17%（38/235），吻合口瘘占3.40%（8/235），乳糜胸占1.28%（3/235），脓胸占0.85%（2/235）。并发症的死亡率为0.85%（2/235）。结论：食管癌术后并发症以肺部并发症和吻合口瘘为主，且为术后并发症导致死亡的主要原因。做好术前准备，治疗术前合并疾病，严格规范手术操作，是预防并发症的主要措施。
　　【关键词】 食管癌； 术后并发症； 防治
　　食管癌是常见的恶性肿瘤之一，占世界恶性肿瘤死因的第7位，中国癌症死因的第四位，严重影响患者生活质量，危及患者生命。外科手术仍是切除食管癌患者首选的治疗手段，然而肿瘤切除后，食管重建仍是创伤较大的手术，且术后并发症很多。为此，本文对2011年5月-2014年5月间本科收治的235例食管癌患者的临床资料进行回顾性分析，探讨食管癌患者术后并发症的病因与防治措施。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组235例患者来自本院2011年5月-2014年5月间本科收治的食管癌患者，其中男161例，女74例，男女之比2.18：1，年龄在33～78岁，其中小于40岁的3例（1.28%）；40～49岁50例（21.28%）；50～59岁80例（34.04%）；60～69岁95例（40.42%）；≥70岁7例（3.00%），平均55.7岁。均经过食管钡餐及胃镜病理确诊为食管癌，胸上段癌16例，胸中断癌130例，胸下段癌89例。根据TNM分期：0期和Ⅳ期未见，Ⅰ期18例，Ⅱ a期129例，Ⅱ b期49例，Ⅲ期39例。术前合并疾病种类：肺功能障碍35例，糖尿病11例，心脑血管疾病7例，血生化异常61例，其余121例无术前合并疾病。根据吻合口位置分为胸部吻合组118例，包括左胸弓上吻合52例，左胸弓下吻合66例；颈部吻合组117例，包括左胸颈组（左切口+颈部吻合）51例，右胸腹颈组（右胸、腹部切口+颈部吻合）61例，食管拔脱术组（腹部切口+颈部吻合）5例。其中183例使用国产GF-1吻合器吻合，52例行食管胃手工吻合。
　　1.2 方法 235例患者术前做好肝肾功能、凝血四项、心电图等常规检查，营养不良者予营养支持，以胃肠外营养为主，术前预防性应用抗生素，行呼吸功能锻炼，训练咳嗽、排痰等。235例患者均采用全身麻醉气管插管行开胸手术治疗。术后密切观察，若发现并发症及时处理。
　　1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料采用 字2检验，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 本组235例食管癌患者，食管癌根治术后主要并发症（包括肺部并发症、吻合口瘘、乳糜胸以及脓胸）发生率为21.70%（51/235），其中肺部并发症占16.17%（38/235），吻合口瘘占3.40%（8/235），乳糜胸占1.28%（3/235），脓胸占0.85%（2/235）。并发症的死亡率为0.85%（2/235）。其中1例死于肺部感染导致的呼吸衰竭，1例死于吻合口瘘导致的感染性休克，其余均经治疗痊愈出院。弓上吻合与弓下吻合并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。颈部吻合口瘘（1.69%，2/118）发生率显著高于胸部吻合口瘘发生率（5.13%，6/117），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 吻合方式与吻合口瘘发生率、瘘死亡率的比较 瘘死亡率占总数的0.4%（1/235）。吻合器吻合的吻合瘘发生率明显低于手工吻合的吻合口瘘发生率，差异有统计学意义（P<0.05）。而瘘死亡率两者差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　3 讨论
　　食管癌发病率和死亡率分别位于世界恶性肿瘤的第8位和第6位。我国每年食管癌发病数约250 000例，发病率和死亡率居世界第一[1]。食管癌的外科治疗主要是消化道重建手术，随着近年来食管癌的切除吻合技术的不断成熟，以及综合诊治的发展，食管癌的并发症发生率已经明显降低，但是并未完全杜绝，而食管癌并发症若不及时发现及治疗，会严重影响食管癌患者术后的生活质量，甚至危及生命。国外报道术后并发症发生率为38%，国内关于食管癌术后并发症的发生率差异较大，在12.3%～27.1%[2-3]。全雪梅等[4]报道发生率为23.1%，本组为21.7%。
　　肺部并发症（包括肺炎、肺不张、肺水肿、急性肺损伤等）是食管癌术后常见的并发症，有很高的死亡率，Atkins等[5]报道，食管癌切除术后肺部并发症发生率17%～29%，本研究为16.17%。特别是高龄和术前肺部合并呼吸系统疾病患者，术后最容易发生肺部并发症，如果治疗不及时，可能会导致呼吸衰竭及多脏器的损伤，甚至导致死亡。高龄食管癌患者出现肺部并发症的危险因素主要与患者术前是否合并肺部疾病和手术时间是否过长密切相关，因术中创伤应激以及开胸对肺部功能的影响，术后肺部并发症会明显增多[6]。有文献[7]报道术前放疗也会增加肺部并发症，但是对增加术后死亡率有待进一步研究。为了降低术后肺部并发症，术前应用药物控制以防感染，加强患者呼吸功能锻炼，吸烟患者应该戒烟，做好术前准备，注意术后呼吸道护理，最大程度降低肺部并发症的发生。
　　吻合口瘘是食管癌术后主要并发症之一，其发生率在2%～15%，本研究为3.40%，瘘死亡率为0.4%，颈部吻合口瘘发生率明显高于胸内吻合口瘘发生率[8]。术后肺部并发症会导致低氧血症和低血压，刺激可溶性炎症介质释放，导致吻合口创伤修复功能严重受损，从此可见，减少术前肺部并发症对于防止吻合口瘘也具有十分重要的意义[9-11]。因此，手术操作过程中，应严格无菌操作，防治吻合口及周围感染。胸内吻合口瘘和境内吻合口瘘的存在不同的临床特点。本研究发现颈部吻合口瘘的发生率明显高于胸部吻合口瘘的发生率，与国内研究结果相同[9]。食管癌术后吻合口瘘发生的主要原因与胃及食管的血运及吻合口张力有关，改变手术方式，提高手术技巧，加强围手术期的管理，对于预防吻合口瘘的发生有重要作用。充分做好术前准备，改善患者心、肺、肝、肾功能，降低术前肺部并发症，尽量纠正贫血、低氧血蛋白及水电解质紊乱，术中保证吻合口血供良好，减低吻合口张力。术后对患者的恢复情况进行密切监测，若发现吻合口瘘，应该根据患者身体状况、并发症情况以及 局部引流情况，对患者进行及时控制感染、禁食及营养支持等处理。雷程等[10]报道食管癌根治术中使用吻合器，吻合口瘘的发生率为4.4%，明显低于手工吻合时吻合口瘘的发生率10.1%。本组资料也显示使用吻合器吻合吻合口瘘发生率0.5%明显低于手工吻合13.5%。国内外大量报道都说明，应用器械行食管胃吻合具有操作方便、吻合准确、吻合口切缘整齐及钉距均匀等优点，对于防止术中吻合口瘘的发生具有良好作用。因此，笔者提倡在术中使用吻合器吻合。术后行常规胸腔闭式引流，以排除胸腔内的渗液和积气，尽快恢复胸腔内负压，防止各种并发症的发生[12-15]。
　乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一。大量乳糜液滞留在胸膜腔，可导致患者心肺功能紊乱，从而导致代谢、营养和免疫功能的严重障碍和缺陷。并且可压迫肺组织，使纵膈向对策移位或引起纵膈摆动，如果治疗不及时可导致机体免疫力下降[11]。乳糜胸的发生率约为0.4%～2.6%，本研究为1.28%。乳糜胸多发生在食管癌中断或中上段病变而行颈部或弓上吻合的患者，发生在弓下的患者极少。对于乳糜胸的预防，手术中的操作是关键。在分离食管与癌肿瘤组织时，应多采用结扎避免使用电刀和电凝直接切割或止血。对于食管中上段癌外侵者，主张术中结扎胸导管，结扎时无需暴露胸导管，直接将降主动脉与奇静脉之间的脊柱前组织大块结扎，结扎时应尽量避免切割。手术中行预防性结扎胸导管以预防乳糜胸的做法仍存在争议。陈少湖等[12]称术中行预防性胸导管结扎，术后乳糜胸的发生率仅为0.06%，远远低于文献报道的0.4%～2.0%的平均水平。但傅剑华等[13]人的研究结果显示，乳糜胸的发生率结扎组高于非结扎组，预防性胸导管结扎不能有效的预防乳糜胸。陈少湖等[12]提出接着导管对患者营养状况和免疫功能产生不利。Aiko等[14]提出胸导管结扎会对患者免疫功能和营养状况产生不利影响。因此，是否要行预防性结扎导管以预防乳糜胸需进一步研究。笔者认为，手术时机应该适宜，不宜推迟，手术风险会随着营养不良和免疫功能降低的发展而增加。若保守治疗一周胸液并无减少趋势，或胸液量24 h超过1000 mL则应尽快采取手术治疗[10]。
　　综上所述，尽管切除吻合术不断提高，食管癌术后并发症得到了控制，但是肺部感染、吻合口瘘以及乳糜胸等严重影响患者术后生活质量，甚至危及患者生命的并发症仍不容忽视。做好术前准备，注意术前合并疾病的治疗，术中严格无菌操作，严格规范手术操作，术后注重抗感染治疗以及对症和支持治疗，是控制食管癌术后并发症的重要措施。
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