食管癌采用支架置入术后并发症的护理
摘要：目的：探讨食管癌合并食管和重度食管狭窄患者采用食管内支架置入治疗可明显改善患者生活质量及延长生存时间。由于消化道肿瘤增殖可造成消化道狭窄，不能使内容物通过而产生梗阻症状，影响患者生存质量和时间，消化道内支架植入可改善及缓解梗阻现象，提高患者生活质量［1］。方法:将44位（简称A组）病人全部采用支架为镍钛记忆合金食管加膜支架置入术，将10位（简称B组）病人全部采取保守治疗（放化疗）后进行各方面对比。A组与B组患者人数相差甚远的原因，是多数患者及家属对支架置入术的了解比以往更深了，且知道支架置入术无论在治疗还是生活上，对患者是百利而无一害的。结果:A组患者食管支架置入成功，术后吞咽困难均明显改善，延长患者生存时间一般为1-3年。B组患者吞咽困难加重，最后出现严重电解质紊乱，缩短生存时间。一般采取化疗的患者生存时间为6个月-1年。结论:支架置入提高了A组患者的生活质量,改善了患者的进食条件。
关键词：食管癌 置入治疗 支架 并发症 护理 保守治疗
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0155-02
食管恶性狭窄是晚期食管癌患者进食困难的主要原因，严重影响患者营养摄入，造成患者体质及生活质量下降，影响患者对肿瘤放化疗的耐受，严重威胁患者生命。1983年Frimberger首先报道采用金属内支架治疗良、恶性食管狭窄获得成功［2,3］，1990年Domschke等［2］成功采用自膨式金属网状支架（selfexpanding mesh stent,SEMS）治疗晚期食管恶性狭窄,成功缓解了患者的进食困难症状，延长了患者生命，之后该技术日趋成熟，成为晚期食管恶性狭窄的有效姑息疗法。
1 临床资料
对象。54例，由2006年1月至2011年12月期间，均病理学检查证实食管鳞癌或腺癌。其中男34例,女20例,年龄59～85岁,平均73.4岁。临床表现：病灶在食管上段20例,中段13例,下段18例,3例有食管支气管瘘。根据文献的吞咽困难分级［3］:0级:无吞咽困难。1级:可进半流食。2级:只能进流食。3级:不能进食或唾液咽下困难。本组病例吞咽困难分级:20例为2级,6例为3级。
2 方法
对A组病人全部采用支架为镍钛记忆合金食管加膜支架。对B组患者采取放化疗保守治疗。
2.1 术前准备。配合医生做好各种术前检查,以了解有无手术禁忌证。如有严重心肺疾患,无自主吞咽功能,局部炎症,狭窄部位过高或狭窄严重,引导丝无法通过等情况者禁止安装。术前12h禁食、禁饮。
2.2 心理护理。患者由于受疾病折磨及缺乏对支架置入术的了解,易产生紧张、焦虑和恐惧心理。因此,护理人员应首先向患者及其亲属说明支架置入术具有创伤小、痛苦少、能有效改善吞咽困难等症状;向患者介绍手术步骤、方法、术前准备、术后注意事项及预期效果等;介绍本科以往治疗经验和成功的病例,耐心解答患者提出的疑问,以消除患者的紧张、焦虑和恐惧心理,使之以良好的心理状态主动配合治疗与护理。
2.3 食道支架置入方法。患者取平卧位，开始进镜至食管狭窄上方，明确狭窄上口距门齿及瘘口的距离，插进Savary食管扩张器导丝并固定导丝，退出胃镜。选取适合的支架，一般来说支架上下端需超出病变两端2.0～3.0cm，双蘑菇头要全覆膜支架。导丝把送入支架置入器狭窄部位，到预定的释放处，轻轻撤除置入器外套，10～30s后，将导丝和置入器一并退出。再插入内镜检查并调整支架位置。
2.4 术后护理。
2.4.1 常规护理。详细了解患者术中情况,患者取半卧位卧床休息12h,减少食物反流,避免大幅度转身、弯腰动作,观察患者头部自由转动和抬头情况,放置高位支架者应指导患者头部勿过度摇摆,防止支架磨破大血管而出血。严密监测生命体征。观察患者有无心慌、气短、咳痰、痰中带血、呕血以及黑便,如有不适,及时告知医生。遵医嘱给予止吐、止痛、制酸药物及抗生素。
2.4.2 饮食指导。术后饮食不当可发生再狭窄或支架移位、变形等不良反应,故应指导患者合理饮食。一般术后4小时可进水，6小时后可进流质，12小时后可进基本正常饮食。饮食指导：嘱病人进食是取坐位，禁食冰冷食物,防止支架遇冰水变形。应严格限制食物的种类和数量。如无大出血等严重并发症即可进流质如牛奶、豆浆等，如无不适可逐步过渡到半流食和软食。食物应少渣，注意细嚼慢咽，少量多餐，避免进食刺激性强的食物，如辣椒、姜、蒜、酒等。要避免暴饮暴食引起食物反流。避免进食长纤维的食物，如豆芽、芹菜、瘦肉块等，以免引起支架移位和阻塞。
2.5 使用有效放化疗也是常用的一种食道癌治疗方法，放化疗包括放疗和化疗这两种方法，多用于食道癌中期癌细胞刚刚扩散转移时，短期疗效较好，但是长期使用放化疗治疗，会造成很强的毒副作用，使患者抵抗力低下。化学药品即为化学合成药，研制化疗药物周期较长，投入很大，因此从开发到生产出产品所需大量的资金投入将会在广大的癌症使用者身上得到回报。化疗药物尤其是新的化疗药物价格较贵，同时由于化学合成药严重的毒副作用。根据B组患者的病情和患者的身体状况来决定选用药物化疗，2例患者吞咽困难得到缓解，其余8例患者吞咽困难加重，出现食物反流，声音嘶哑，气急和干咳及严重电解质紊乱。
3 并发症的观察及护理
3.1 疼痛。其发生原因为：①支架膨胀局部黏膜炎症水肿或压迫所致；②胃、食管反流引起胸骨后烧灼样疼痛［4］。Han认为胸痛程度和支架直径成正相关，支架直径越大，通畅性越好，胸痛感越强［5］。本组22例出现上述症状，4例合并有肩胛骨处疼痛。但多数患者这些症状于2-3天后好转，4例病人持续疼痛约1个月，予口服止痛药后症状缓解不明显。护理向患者和家属解释,给予精神上的安慰和鼓励,使其树立信心,增强心理承受能力。除予以饮食护理、口腔护理外，可给予止痛处理，包括遵医嘱予以止痛药。若胸骨后疼痛明显，可给予0.5%普鲁卡因液含漱或者口服康复新液。并遵医嘱给予抗生素加激素抗炎及止痛药口服，对剧烈疼痛者暂停放疗，待症状缓解后再行放疗。结果本组22位病人经上述对症处理后，疼痛均缓解。