腹部手术后肺部并发症的临床研究

摘　要：目的：探讨腹部手术后肺部并发症的危险因素和激励性肺活量计（Is）在预防腹部手术后肺部并发症中的作用。方法：回顾性分析224例腹部手术患者的有关临床资料，分析患者的临床危险因素，并将224例患者随机分为试验组和对照组，试验组使用激励性肺活量计，对照组不做特殊处理，比较两组腹部手术后肺部并发症的发生率。结果：年龄t＞60岁、吸烟史、术前肺功能异常、上腹部大手术为PPC的危险因素；试验组使用Is后，对于年龄≥60、有吸烟史、肺功能异常的患者PPC下降显著，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹部手术后PPC的危险因素包括年龄t＞60岁、吸烟史、肺功能异常、上腹部手术等，使用Is可降低上腹部手术PPC的发生率。

关键词：腹部手术；肺部并发症；临床
　　手术后肺部并发症(Postoperative pulmonary complications,PPC）指术后发生的有临床表现的肺部异常，并对疾病的进程有负面的影响，其临床发病率高达30%，腹部手术后PPC所占比例更高，发生率在17%～88%[1]。因此，如何降低腹部手术PPC的发生率，具有重要的临床研究价值和意义，文章从研究腹部手术后肺部并发症的危险因素入手，通过使用激励性肺活量计，显著降低了腹部手术PPC的发生率，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组224例腹部手术患者，其中男129例，女95例，年龄≥60岁97例，＜60岁127例。急诊手术45例，手术部位：上腹部146例，下腹部78例；其中肝脏手术32例、胃癌根治性切除术88例、脾脏手术26例，直肠癌切除术78例。所有患者均无严重心肺疾病，住院10～19 d，均治愈好转出院。将224例患者随机分为试验组112例和对照组112例，两组在性别、年龄、手术部位等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2  方法：逐项记录研究病例的非肺部因素和肺部因素，包括年龄、性别、手术名称、手术部位、吸烟史、肺功能情况等，对观察项目数据资料进行χ2检验，判断腹部手术后肺部并发症的危险因素[2]。试验组从术前3 d开始使用Is，清醒时至少每小时使用5 min，持续至术后3 d，对照组不做特殊处理。
1.3  肺部并发症诊断标准：①胸片改变；②痍培养阳性；③有肯定的吸八史；④呼吸衰竭。
1.4  统计学处理：采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理，数据处理采用χ2检验。
2 结果
2.1  危险因素分析：本组术后出现PPC 46例，占20.54%，临床特征为肺部感染、肺不张。痰培养样阳性18例，以革兰阴性杆菌，大肠埃希菌最常见，其次为克雷伯杆菌。患者住院天数20～59 d，平均（35.4±9.4）d，224例患者均痊愈出院。对224例患者行单因素分析，结果显示年龄t＞60岁、吸烟史、术前肺功能异常、上腹部大手术为PPC的危险因素见表1。
表1  患者术前单因素分析结果
因素手术例数术后肺部并发症例数χ2值P值OR（95% CI）年龄≥60岁124266.32＜0.054.01（1.28～11.98）年龄＜60岁1006

有吸烟史613840.08＜0.0518.04（6.71～46.61）无吸烟史16311

肺功能异常252241.7＜0.0521.78（8.10～62.01）肺功能正常19924

上腹部手术149397.02＜0.0555.09（12.11～259.76）下腹部手术753

2.2  两组患者治疗后PPC发病率的比较：试验组使用Is后PPC的发生率明显降低，其中上腹部手术PPC的发生率虽然有所降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组年龄≥60岁、有吸烟史、肺功能异常的患者PPC的降低与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2  两组患者治疗后PPC发病率的比较（%）
比较项目年龄≥60岁有吸烟史肺功能异常上腹部手术试验组8.0613.315.39.46对照组19.3545.1633.314.67χ2值4.654.675.012.11P值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05OR（95% CI）3.225（1.321～8.011）3.615（1.202～12.112）2.890（1.021～8.192）2.132（1.912～4.651）3 讨论
　　PPC的发病机制目前临床仍有争论，但已证实其与普通肺部感染不同，腹部大手术后膈肌功能失调是其发生的重要原因[3]。其发生率文献报道也略有不同，范围较宽，本研究中224例腹部手术患者术后出现PPC 46例，占20.54%。
　　对224例患者行单因素分析，结果显示年龄t＞60岁、吸烟史、术前肺功能异常、上腹部大手术为PPC的危险因素。高龄在许多疾病的发生中均为危险因素，在PPC中也不例外，Amir Qaseem对1 000例腹部手术中患者手术后肺部并发症的发生率做了统计，发现年龄＞59岁者中PPC的发生率为36.3%，老年高发术后PPC的原因可能与老年存在较多基础疾病，肺顺应性降低、弥散功能减退、呼吸肌力量减弱。功能残气量下降等有关[4]。吸烟是导致PPC的另一因素，有文献指出，现吸烟者、以往有吸烟史和从无吸烟史者的PPC发生率分别是22%、12.8%和4.9%，并且吸烟者与无吸烟史者相比，发生PPC的危险性升高（OR=5.5），PPC的发生率与吸烟量正相关的原因可能与长期吸烟者气道纤毛运动受到抑制，肺表面活性物质的活性降低有关。Hall等认为，术前肺功能检测1 s最大呼气容积（FEV）/最大肺活量（FVC）＜60%，每分钟量大通气量（MVV）＜50%或高PaCO的患者均处于高危状态，这也就是说，肺功能异常为PPC的高危因素[5]。另外，PPC的发生率与手术部位相关，有报道指出，上腹部手术合并PPC的指数要较下腹部手术高1.5倍，而不打开胸腔或腹膜的手术，PPCs发生率在1%以下，这可能与上腹部手术较下腹部手术更易影响膈肌功能有关。
　　使用增加肺容积的治疗手段可有效地减少PPC的发生，近年来，越来越多的研究显示Is能有效地预防PPC的发生[6]。本文研究也证实，使用Is的112例患者较对照组相比，PPC的发生率明显降低，尤其对年龄≥60岁、有吸烟史、肺功能异常的患者PPC的降低更加明显，与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，对临床高龄、吸烟、肺部疾病的人群进行腹部手术时，应用IS预防PPC具有重要的意义。
4 参考文献
[1] 田勋燕.术前呼吸训练改善肺减容术后患者呼吸功能效果观察[J].护理学杂志,2005,20(14):29.
[2] Im CK,Rha SY,Jeungt HC,et a1.A Phase II Feasibility Study of Weekly Paclitaxel in Heavily Pretreated Advanced Gastric Cancer Patients with Poor Performance Status[J].Oneology,2009,77(6):349.
[3] 黎沾良,崔德健.重视外科患者围手术期呼吸道并发症的预防[J].中国实用外科杂志,2004,24(3):1.
[4] Amir Qa seem,Vincenza Snow,Nick Fitterman,et Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery:A Guideline from the American College of Physicians[J].Ann Initern Med,2006,144(3):575.
[5] 田勋燕.术前呼吸训练改善肺减容术后患者呼吸功能效果观察[J].护理学杂志,2005,20(14):2800.
[6] Hall JC,Tarala RA,Hall JL,et ariate analysis of the risk of pulmonary complications after laparotomy[J].Chest，1991,99(4):923.