肝胆手术后并发胆瘘的临床分析
摘 要：目的：探讨肝胆手术后胆瘘的原因及其诊治方法。方法：总结分析治疗的14例胆瘘患者的临床资料。结果：14例胆瘘患者均有肝胆手术史，10例行造影检查，其中7例经造影明确胆瘘位置及原因；11例行非手术治疗，3例行手术治疗，5例患者经常规的通畅引流、营养支持及预防感染等治疗，2周后治愈；4例患者在B超声波引导下穿刺置管引流3周后治愈；3例患者行2次手术引流后4周后治愈。本组患者均未出现新的并发症，全部治愈出院。结论：胆瘘多与肝胆手术损伤有关，造影检查有利明确胆瘘位置及了解胆道情况，绝大部分胆瘘病例可经非手术治愈。高度的责任心和熟练的手术规则操作，充分的注意引流都是预防胆瘘的关键。一旦胆瘘发生，就要选择正确的治疗方式，是康复的重要原因。
关键词：肝胆手术；胆瘘；诊断；治疗；并发症
胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为“胆瘘”[1]。是肝胆外科常见的术后并发症之一。贵州省贵阳市金阳医院外一科从2006年2月～2010年2月共治疗胆瘘14例，现结合处理的胆瘘病例，就胆瘘的原因、诊断、治疗及预防作出分析，发现结果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组14例，其中男8例，女6例，年龄24～77岁。本组患者均有肝胆手术史，有4例为胆囊切除、T管引流，4例为胆总管空肠Roux-en-y吻合术，3例为肝外伤手术后发现，1例发生在开腹胆囊切除术，1例为腹腔镜胆囊切除损伤胆管中转开腹术。
1.2 治疗方法：本组患者中有3例患者胆瘘后行开腹手术处理，其中1例行急诊胆肠吻合术，2例行胆总管T管引流加瘘口周围引流术。11例患者经非手术治疗痊愈出院，其中2例经皮穿刺置腹腔引流管引流，其余患者经原有腹腔引流管引流痊愈。
2 结果
本组患者，10例行造影检查，其中7例经造影明确胆瘘位置及原因；11例行非手术治疗，3例行手术治疗，5例患者经常规的通畅引流、营养支持及预防感染等治疗，2周后治愈；4例患者在B超声波引导下穿刺置管引流3周后治愈；3例患者行2次手术引流后4周后治愈。上述患者住院期间均未出现新的并发症，全部治愈出院。全部胆瘘病例治愈出院后随访6个月～10年，有1例非手术治疗患者3年后因胆管狭窄再次手术，其余都告成功。
3 讨论
3.1 胆瘘的原因与预防：本组14例中的胆瘘情况的发生，主要是因为肝外伤引起的，这些情况复杂的外伤患者，在手术中一旦不能小心及时的处理，就会有并发症的可能，所以胆瘘的形成其客观手术原因也占有一部分比例[1]。还有一种情况是由于副肝管在手术中的不被重视所引起的并发症，这个在手术中一向是个盲点，所以很难发现，一般而言右侧副肝管的出现率为10%～20%。
本组患者的胆囊切除手术中有7例为胆囊切除合并胆总管的切开，在这7例患者中，在术中确诊的2例明确为右侧副肝管瘘，1例为胆总管损伤，其余4病例找不到明确原因，估计为副肝损伤管可能性大[2]。
所以在术中要妥善地结扎肝创面胆管、确实地对拢缝合肝创面是预防胆瘘最根本的手段。一旦发生胆瘘，只要保证引流通畅，少量的胆瘘均可得到控制。
3.2 胆瘘的诊断和治疗：胆瘘诊断一般不困难，患者一般有肝胆道外伤或手术史，如留有腹腔引流管，有明确胆汁引出即可诊断；胆道术后无腹腔引流管时，如出现发热、腹痛、腹胀，出现腹膜炎体征，B超检查提示腹腔积液时，可在B超引导下行腹腔穿刺，如抽出胆汁即可确诊。胆瘘后明确病因及部位更为重要，本组病例中10例予造影检查，7例造影明确胆瘘位置及胆瘘情况。对胆瘘不明确者如有条件可行十二指肠镜下胰胆管造影。如肝内胆管不扩张，经皮肝穿刺胆道造影成功率低。
对胆瘘的处理主要是确保引流的充分和通畅，大部分胆瘘只要及时解除瘘口远端的胆道梗阻，胆汁漏会停止而不需外科手术治疗。伴有急性弥漫性腹膜炎者，应尽早在72 h内探查，无明显的腹膜炎的胆瘘，首先经非手术治疗，充分利用原腹腔引流或经T管窦道放入导管引流。发现患者胆瘘后，如患者无弥漫性腹膜炎，无严重的全身中毒表现，可先考虑予非手术治疗，本组14例患者中，11例保守治疗成功，说明胆瘘如检查远端无梗阻，无弥漫性腹膜炎者，在严密观察下，积极的保守治疗应为首选。对瘘口远端胆管通畅的患者，如患者瘘口周围有引流管，行保守治疗比较方便；如无引流管，首选B超引导下行经皮穿刺腹腔引流术，本组有2例用此方法治愈，主要对分隔包裹的积液，可多点进行引流，但因引流管管径小，有时易被脓液及坏死组织堵塞致引流不畅，此时可予导管冲洗，如冲洗无效可重新放置引流管。当瘘口远端有梗阻者，应予解除梗阻，解除梗阻应视患者情况及医院条件而定，予手术解除梗阻或内镜治疗。手术主要目的不是修补瘘口，而是建立良好的瘘周围引流及解除远端梗阻。
本组有2例手术处理患者只行胆总管T管引流及瘘口周围引流，未对瘘口修补，患者顺利恢复出院。内镜治疗胆瘘为一种有效的治疗方法，十二指肠镜下行逆行胰胆管造影不仅可发现胆瘘的位置，而且可留置鼻胆管行胆道减压引流，利于瘘口闭合，对有些胆管远端梗阻可作出治疗。胆瘘的患者多有感染，应予抗感染治疗，因有时漏出液体较多，病程较长，要注意水电解质平衡及营养支持。胆瘘可用生长抑素治疗，因胆瘘液常混有胰液及肠液，生长抑素能明显减少胆汁、胰液及肠液分泌，使瘘口早日愈合。
4 参考文献
[1] 梁力健,罗时敏.胆瘘[J].中国实用外科杂志,2002,22(9):565.
[2] 刘永雄.胆瘘的处理[J].临床外科杂志,2001,9(5):319.