早期气管插管在有机磷中毒致呼吸衰竭中的应用

摘　要：目的：探讨气管插管时机对急性重度有机磷中毒并呼吸衰竭预后的影响。方法：对84例急性重度有机磷中毒并呼吸衰竭患者，根据行气管插管时机不同分为三组，A组51例，呼吸衰竭早期行气管插管；B组17例，呼吸即将停止或呼吸停止行气管插管；C组16例，为心跳呼吸停止5 min内行气管插管。结果：气管插管时机不同病死率比较，差异有统计学意义（P＜0.01），插管时机越晚病死率越高。结论：气管插管最佳时机为呼吸衰竭早期，早期行气管插管可显著减少急性重度有机磷农药中毒并呼吸衰竭的病死率。

关键词：气管插管；有机磷中毒；呼吸衰竭
　　呼吸衰竭是急性有机磷中毒（AOPP）死亡的首要原因，近年来共收治84例此类患者，呼吸衰竭并发率为13.5%，笔者对并发呼吸衰竭的抢救方法、气管插管时机、机械通气效果、呼吸管理与预后的关系做了对照研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选择有机磷中毒合并呼吸衰竭患者84例，其中男22例，女62例，年龄12～75岁，全部患者为口服中毒，其中甲胺磷29例，乐果24例，1605农药14例，敌敌畏14例，氧化乐果1例，雷杀电1例，马拉硫磷加乐果1例。本组均为急性重度中毒，全血胆碱酯酶活力均＜30%，临床及实验室检查均符合呼吸衰竭的诊断标准，除2例患者既往有心肺脑疾患史外，其余患者均无严重心、肺、脑等疾患史[1]。
1.2  分组方法：根据对患者进行气管插管的时机不同分为三组：A组患者出现呼吸困难、自主呼吸浅快、紫绀，立即予气管插管称为呼吸衰竭早期组；B组患者进行气管插管时患者呼吸即将停止（＜8次/min）或呼吸停止，称为呼吸衰竭晚期组；C组患者行气管插管时心搏、呼吸已停止，大动脉搏动消失，意识完全丧失，5 min内进行气管插管，称为心跳呼吸停止组。三组患者男女构成、年龄、中毒量、就诊时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.3  抢救方法：洗胃：立即洗胃，之后每隔4～6 h反复进行，连续2～3 d，导泻，利尿；同时立即给予氯解磷定，首剂1.5～2.5 g，肌内注射，2～4 h重复1 g，每天总量不超过10 g；首次阿托品10～15 mg，每10～15 min静脉推注1次，使其尽快达到阿托品化；对症及支持治疗，及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，防治脑水肿，纠正休克；气管插管成功后立即使用呼吸机维持呼吸。
1.4  判断标准：在抗毒及综合治疗措施下，插管后自主呼吸恢复，撤离呼吸机及拔管后通气功能正常，治愈出院为抢救成功，反之为抢救失败。
1.5  统计学处理：采用SPSS 10.0统计软件，对计量资料进行t检验，对计数资料进行χ2检验。
2 结果
　　本组84例ASOPP患者中，死亡17例，病死率为20.24%；1 h内发生呼吸衰竭48例，死亡13例，病死率为27.08%，其中A组29例，全部痊愈；B组7例，死亡4例；C组12例，死亡9例；1～4 h出现呼吸衰竭16例，死亡1例，病死率为6.25%，其中A组10例，B组4例，全部痊愈；C组2例，死亡1例；4～8 h发生呼吸衰竭5例，其中A组1例，B组3例，C组1例，全部治愈；＞8 h出现呼吸衰竭15例，死亡3例，病死率为20.00%，其中A组11例，死亡3例；B组3例，C组1例，全部痊愈。
　　三组治疗结果比较：A组51例，治愈48例，死亡3例，病死率为5.88%；B组17例，治愈11例，死亡3例，病死率为23.53%；C组16例，治愈6例，死亡10例，病死率为62.50%；各组间χ2=23.76  P＜0.01。
3 讨论
　　有机磷毒物具有抑制呼吸中枢和麻痹周围呼吸肌的双重作用，呼吸与心搏停止常瞬间相继发生，目前缺乏有效的心肺复苏抢救措施，病死率极高。有机磷毒物使机体病理生理发生特殊变化，出现呼吸衰竭，较其他原因造成的呼吸衰竭抢救难度大。急性呼吸衰竭是本组患者死亡的主要原因。垂危呼吸是患者呼吸心搏骤停的先兆表现。说明垂危呼吸的出现是及早行气管插管、呼吸管理的一项抢救指征。有学者指出急性呼吸衰竭者不能等到呼吸完全停止再做气管插管，尽管患者神志清醒，还是应尽快做气管插管、机械通气，以免长时间缺氧导致重要器官的不可逆损害。这也是目前急救医护人员必须熟练掌握的急救技术之一。
　　把握好气管插管的时机是提高抢救急性重度有机磷中毒患者成功率的关键。本组结果显示，气管插管时机不同病死率比较，差异有统计学意义（P＜0.01），插管时机越晚病死率越高，气管插管的最佳时机为呼吸衰竭早期，即患者表现为呼吸肌乏力、呼吸频率＞30次/min，呼吸道分泌物多、紫绀、意识障碍时应立即行气管插管，机械辅助呼吸，及时纠正缺氧。早期气管插管可避免长时间的脑部缺氧引发脑水肿及脑功能障碍，提高机体对阿托品的反应能力。患者出现心跳停止后，心肺复苏时间长，虽复苏成功，但由于大脑缺血缺氧时间长，发生脑水肿，脑干呼吸中枢功能不能恢复致中枢性呼吸衰竭，最终导致死亡[2]。因此各级医务人员熟练掌握气管插管急救技术，把握好气管插管的时机是提高抢救急性重度有机磷中毒患者成功的关键。年老、伴有较严重心肺脑基础病，是影响急性重度有机磷中毒患者呼吸衰竭早期气管插管抢救成功的主要因素，要提高气管插管抢救急性重度有机磷中毒患者成功率还应严密观察病情，积极治疗基础病。
4 参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1803.
[2] 庄武平,陈  健.急性有机磷中毒中间综合征17例临床分析[J].中华劳动卫生职业病杂志,2006,22(1):39.