经皮内镜下胃造瘘改善鼻咽癌吞咽障碍患者的营

摘　要：目的：探讨经皮内镜下胃造瘘（PEG）营养支持对鼻咽癌（NPC）放疗后伴严重吞咽障碍患者的疗效。方法：对19例NPC放疗后吞咽障碍患者行PEG手术，术后行肠内营养支持，随访观察患者的胃肠功能变化和并发症，比较术前、术后1个月的体重、体质指数（BMI）、血红蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、淋巴细胞计数（LYM）。结果：19例手术均顺利，2例术后造瘘口皮肤感染，经抗炎治疗缓解，1例管饲后腹胀，调整营养液浓度后改善，余无并发症发生。术后1个月，体重、BMI、HGB、ALB均较术前明显增加（P＜0.05）。结论：PEG是NPC伴严重吞咽障碍患者的合理有效的营养支持方法。

关键词：鼻咽癌；吞咽障碍；经皮内镜下胃造瘘；营养支持；并发症

     放射是治疗鼻咽癌（NPC）的主要手段，但放射性颞叶受损、颅神经麻痹、脑干损伤等导致的吞咽障碍，使患者误吸、肺部感染、窒息几率增加，营养状况恶化，生存质量明显下降甚至死亡。经皮内镜下胃造瘘（PEG）是在内镜介导下用非传统的手术方法建立经皮进入胃的通路。对19例NPC放疗后严重吞咽障碍患者行PEG营养支持，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选取2002年1月～2012年3月在我院住院治疗的严重吞咽障碍患者19例，男17例，女2例，年龄39～74岁，平均（58.5±9.5）岁。均为确诊NPC接受放疗，由于吞咽障碍和/或肺部感染、呼吸困难求诊，并排除肿瘤复发。均无胃部及其余消化道严重病变等。PEG术前有4例用鼻胃管维持营养，留置时间1～6个月，9例并发吸入性肺炎，3例行气管切开术。
1.2  方法
1.2.1 PEG方法：术前禁食8 h，抗生素预防感染。患者取仰卧位，常规胃镜检查食道、胃及十二指肠，明确无其他胃部及食管疾病。选择胃体中部小弯侧近前壁为穿刺点。消毒铺巾，逐层麻醉后切开腹部皮肤约0.5 cm，穿刺进针插入导丝，并将造瘘管导入胃内，牵出体外，“蘑菇头”固定于胃体中部小弯近前壁，拉紧适中。术后连续应用抗生素和抑酸治疗3 d。
1.2.2 营养支持方法：PEG术后12 h禁食，胃肠减压。12～24 h开始予生理盐水50～100 ml推注，1次/2～3 h，观察胃造瘘管是否通畅，造瘘口有无渗液。术后24 h生命征平稳，肠鸣音正常，予整蛋白型肠内营养液或混合奶推注，100～150 ml/次，4～6次/d。以后逐渐增加营养液量至患者营养需求量125.5 kJ/（kg·d）。
1.3  观察指标：观察PEG术前及术后1个月患者的体重、体质指数（BMI）、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、淋巴细胞计数（LYM）。观察术后胃肠功能变化和并发症情况。
1.4  统计学处理：采用SPSS 16.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
　　手术过程均顺利。19例患者经PEG营养支持，恢复良好。1例管饲后轻微腹胀，调整营养液浓度后改善；2例术后造瘘口皮肤感染，加强换药及抗生素治疗后治愈。9例并发吸入性肺炎经排痰、抗生素治疗2～4周后治愈；3例气管切开者PEG术后1个月余，气管切开口闭合。术后1个月，患者体重、BMI、HGB、ALB均较术前明显增加（P＜0.05）。见表1。
表1  PEG手术前、后营养状况的比较（）

时间	体重（kg）	BMI（kg/m2）	ALB（g/L）	Hb（g/L）	LYM（×109/L）
术前	49.00±3.77	17.16±1.36	33.82±4.78	98.26±16.06	1.09±0.21
术后1个月	51.67±3.48	18.18±1.52	36.94±4.51	109.68±13.86	1.20±0.24
t值	2.272	2.181	2.068	2.141	1.519
P值	0.029	0.036	0.046	0.039	0.138

3 讨论
　　吞咽障碍指食物从口腔到胃的输送过程发生障碍。NPC放疗后常出现吞咽功能失调，可导致进食呛咳，频发吸入性肺炎，营养状况恶化，严重影响生存质量。营养风险不是指发生营养不良的风险，而是指与营养有关的出现不良临床结局（如感染并发症、延长住院日）的风险[1]。因此对NPC患者除进行吞咽功能评定和康复训练外，还应评估营养风险，积极治疗存在营养风险或营养不足者[2]。
　　肠内营养可增加肠道血流量，维持肠黏膜细胞结构与功能，促进肠道吸收和蛋白质合成。只要胃肠功能正常，应首选肠内营养，其中鼻胃管途径为短期肠内营养首选，但长期应用还会损伤食管黏膜并导致难治性肺炎[3]。本组由9例难治性肺炎，经拔除鼻胃管，改用PEG管饲营养液及抗生素治疗后治愈。此外，本组患术后1个月的体重、BMI、Hb、ALB较术前均有升高（P＜0.05），营养状况有改善，无严重并发症，与既往研究结果基本一致[4]。以上表明，PEG在可改善NPC放疗后吞咽障碍患者的营养状态。
4 参考文献
[1] 中华医学会.临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册[M].北京:人民卫生出版社,2007:15.
[2] 吴婉英,谢淑萍.晚期鼻咽癌同步放化疗患者营养状况监测分析[J].护理学报,2009,16(1):57.
[3] 余  意.系统营养干预对鼻咽癌治疗的影响[D].广州:南方医科大学,2009.
[4] 江志伟,汪志明,姜  军,等.经皮内镜下胃造口改善吞咽障碍患者的营养状况[J].肠内与肠外营养,2002,9(1):96.
[收稿日期：2012-07-12   编校：郑英善]