预防喉癌术后咽瘘的经验

摘　要：目的：探讨预防全喉及近全喉切除手术发生咽瘘的措施。方法：共施行全喉切除术36例，近全喉切除术28例，其中同期施行颈清扫术29例，男63例，女1例，年龄45～76，平均56.7岁。总结分析围手术期处理方法及技巧对减少咽瘘的作用。结果：本组病例咽瘘发生3例，发生率为4.69%，属于较低水平。结论：术后加压包扎技巧及术后应用阿托品减少唾液分泌能有效预防咽瘘的发生。

关键词：喉肿瘤；全喉切除；咽瘘
　　咽瘘是喉部肿瘤术后常出现的早期并发症，它的发生、发展受到很多因素影响，如何减少其发生一直是喉部肿瘤切除术的重要关注点，对广西壮族自治区南溪山医院耳鼻咽喉头颈外科1999年9月～2009年9月行颈全喉及近全喉切除手术64例回顾分析，探讨预防和减少咽瘘发生的措施，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：1999年9月～2009年9月，全喉切除术36例，近全喉切除术28例，其中同期行颈淋巴结清扫术29例，男63例，女1例，年龄45～76岁，平均56.7岁；声门上型14例，声门型50例；T2 9例，T3 41例，T4 14例，术前放疗6例。
1.2  方法：所有病例术前1 h静脉滴注广普通杀菌类抗生素及甲硝唑1次，手术超过4 h再给药1次，术后继续上述药物静脉滴注1周左右。手术操作要求：低位气管切开，行T形或U形切口，术中切除舌骨，依据病变范围选择会厌谷或咽侧入路进入咽腔，避免切入肿瘤，切除肿瘤保持适度安全界限所有病例切缘术中常规送快速病理切片检查，确保切缘阴性。缝合时黏膜对合无张力缝合，黏膜及黏膜下层做为一层“O”号丝线内翻间断缝合，间距5 mm，边距约3～5 mm，结打左咽腔内，松紧适度，咽缩肌缝合一层，带状肌再交叉加固缝合。充分止血，同期颈淋巴清扫者，于相应位置留置负压引流管，未行颈清扫术者一般不留置引流管。所有病例均以散开的小方沙均匀贴敷于颈前皮肤，小方沙上覆盖棉垫，再用绷带环绕气管造瘘口以上的颈部加压包扎，绷带加压要适度，以伸入一指感觉有轻度紧缩感为宜，若术后第1天早上患者颌面部稍肿，呈方脸，面又不至于出现显著头痛，则压力合适，若颌而甚至眼脸肿胀显著且头痛较重，则压力过大，须适度放松，若颌面无肿胀则压力不够，根据面部肿胀及头痛程度随时调整绷带松紧度，保持适度加压1周。术后1周均阿托品0.5～0.25 mg皮下注射，4次/d，分别于三餐前及晚上10时（三餐指同一病房其他患者及陪人共同的早中晚餐时间），嘱患者尽可能减少吞咽，唾液尽可能擦去，术后第1天开始鼻饲流质，术后10～14 d试饮温开水，无吞咽困难后拔除胃管开始进食，须放疗者转肿瘤科放疗。
2 结果
　　64例全喉及近全喉切除术患者中有3例出现咽瘘，均发生于全喉切除其同期实行颈淋巴清扫病例，其中1例为术前放疗50 Gy，另2例为高龄体质瘦弱患者，3例咽瘘均可能与术后加压包扎不紧有关，术后至发生咽瘘之间的间隔为5～10 d，平均7 d，经换药保守治疗，咽瘘分别于11～29 d愈合。
3 讨论
　　咽瘘是喉全切除术后常见并发症，本组病例咽瘘的发生率为4.69％，属于较低的咽瘘发生率，本组病例显示咽瘘多发生于喉全切除术后早期，全喉切除术后咽瘘发生的相关因素很多，其中包括患者的自身因素、肿瘤的分期以及医源性处理[1]。患者营养不良，体重显著下降就是一个危险因素，调查表明，术后患者血红蛋白低于12.5 g/L，将会使咽瘘发生率增加9倍以上，患者自身因素还包括甲状腺功能减退，糖尿病、肝部疾病、水电解质紊乱、免疫抑制剂的使用以及年龄较大等[2]；肿瘤分期高的患者咽瘘发生率明显增加，因该患者手术切除范围更广，残余正常黏膜少，缝合张力大，血液循环差而影响愈合，同时手术时间更长亦增加了感染机会，增加咽瘘发生，医源性处理包括术前、术中及术后处理[3]。术前气管切开可增加全喉切除时的感染机会，增加术后咽瘘发生率[4]，术前放疗引起局部血管炎性反应，局部血运障碍，组织活力差，增加感染及咽瘘发生，术中黏膜切除过多或损伤过重，缝合时黏膜对合不齐或缝线过紧过密均影响切口愈合，易形成咽瘘，术后进食时机不当及抗生素使用不当亦可影响咽瘘发生[5]。
　　我们认为全喉切除并颈淋巴清扫术后创面较大，各层组织分离，间隙较多且广，渗出及出血积存于组织间隙，单纯引流很难达到理想效果，在颈部以散开的纱布均匀贴敷，绷带加压包扎，使各层组织紧密相贴，防止渗出及出血，防止吞咽时唾啐经缝合不良的切口进入组织间隙，减少皮肤与咽壁间死腔，减少感染，有效地防止咽瘘形成。唾液中含纤溶酶原的激活物以及其他各种酶类，影响咽部黏膜的修复与愈合，餐前皮下注射阿托品使唾液分泌减少，减少了唾液对黏膜愈合的不利影响，同时唾液分泌减少了也减少了吞咽动作，从而减少咽瘘发生。
4 参考文献
[1] 白  丹,陈  阳,查定军,等.咽瘘的产生及防治现状探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,23(3):141.
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