老视治疗的研究进展

摘　要：

关键词：
老视的成因
     眼在看近处时，晶状体通过变厚来增加屈光力，这种反应称为调节；调节现象的发生涉及睫状肌收缩，它使晶状体悬韧带放松，这样晶状体自身的弹性便使晶状体变厚。随着年龄增长，晶状体逐渐硬化，弹性减弱，睫状肌功能减退，引起眼的调节功能下降，这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视 Alarcón A研究发 现单眼视Lasik可改善老视患者的功能性近视觉，而远视质量理想，但对比敏感度和立体视觉下降较明显。 [15]
　　角膜层间植入：利用合成材料植入改变角膜屈光力，改善老视。植入材料有ACI、全氟丙烷聚合体等，具有良好的生物相容性和光学通透性，但疗效与安全性在论证中。Seyeddain O等人对32位老视患者进行了为期3年的Acufocus角膜层间植入物术后随访调查，结果显示97%的患者保持J3以上的裸视力，91%的患者裸眼视力在20/32以上。28.3%患者矫正视力降低了一行。15.6%反映出现严重视力问题。说明了它在矫正视老花眼上是安全有效的。[16]有证据表明，一种新的技术-飞秒辅助角膜内造口层间植入简单、安全、有效，而术后非矫正视力有所提高。[17]
　　由于角膜不是调节功能的主要承载结构，故角膜途径可以改善老视症状，但不能恢复晶状体的主动调节。[18]晶状体作为调节结构的重要组成部分，它的变硬被认为是老视形成的最主要因素，因此通过各种途径“软化”晶状体或改变其形态（改善晶状体屈光力）的手术成为最主要的恢复老视眼调节功能的手段。除了pres-LASIK及CK外，国外老视的手术方法主要集中在晶状体摘除联合多焦点或可调节性人工晶状体植入术。
　　3）晶状体方式
　　用可产生屈光改变的人工晶状体（IOL）替代原有晶状体能够恢复老视眼的调节能力，而且这种IOL也能够用于白内障手术（白内障摘除术后多数患者因缺少晶状体而出现老视状态）。它旨在利用睫状肌收缩，囊膜弹性或可能的玻璃体腔压力变化来引起人工晶状体的运动或形状改变，从而产生眼的屈光改变。目前，国外的老视人工晶体植入术开展较广，而国内发展稍差，在该方向的研究也主要集中在国外。治疗老视的晶体屈光手术通过植入不同类型的IOL使患者恢复远视力的同时获得一定程度的视近质量。老视人工晶状体主要为单焦和多焦可调节性人工晶状体。
　　单焦晶状体主要通过各种设计原理利用睫状肌的收缩，使光学部向前运动，包括Crystalens的AT-50，Lenstec的Kellan Tetraflex，AMO的Vision等多种类型，但仅有Crystalens AT-45和AT-50是被FDA认证的可在美国国内临床使用的调节性人工晶状体。某些单焦人工晶状体的作用机制是光学部的弯曲或皱折，这些变化或由玻璃体压力和襻力度来产生。[19] 但由于焦点单一，无法同时改善患者远近视力。
　　多焦人工晶状体利用折射或衍射原理产生多个焦点，具有一定调节范围，可改善双眼远近视力，弥补了单焦人工晶体的缺陷，一定程度上解决白内障术后的老视状态。多焦点晶体在近10年经历了从第一代Array到第三代Tecnis的改进，而AcrySof ReSTOR的出现使全程视力及对比敏感度有了很大提高，最新的AcrySof ReSTOR+3可提供如看电脑等更佳的中间视力。[20]研究表明各种多焦人工晶状体均能提供较好的远近视力，其疗效差异不具统计学意义。[21] 目前，一种叫hybrid monovision得假晶状体眼单眼视法研究也已展开。Lida Y等人在32名老年患者双眼分别植入单焦和多焦IOL，结果显示双眼视力提高，62.5%的患者近立体视觉正常，18.8%对框架镜有依赖，所有患者均未出现雾视现象。相对于双眼多焦IOL植入引起的雾视，混合单眼视法（hybrid monovision）可能是白内障术后有效改善调节功能的方式。[22]
　　国外多个研究表明调节性人工晶状体一般利用人眼原有的调节功能（睫状肌收缩），使植入的人工晶状体前后移动而获得一定调节力。包括已投入临床市场的CrystaLens 系列, 可折叠型的Human optic 1CU，以及处于临床试验期的由两片晶体组成的Synchrony。[4]几乎所有的调节型IOL均会引发与对比敏感性下降和眩光感有关的症状[23]，需要更确切的临床依据证明其应用于老视矫正的效果。
　　Kim MJ等人采用光具座系统对5种老视IOL（(Restor +4D SN6AD3, Restor +3D SN6AD1, Rezoom NXG1, Tecnis multifocal ZM900, Crystalens HD500）和2种单焦IOL（Sofport AO LI60AOV, Acrysof SN60AT）进行了客观的视觉效果评估，表明每种老视矫正IOL有各自的光学特点，包括球面相差和焦距介导的视觉效果。精准掌握每种人工晶状体的特性是选择最佳的老视矫正IOL，改善白内障手术效果的必要条件。[24]
　　除了人工晶状体的植入，飞秒激光晶状体切开术可使老视的晶状体弹性增加，有望在老视治疗方面取得突破，该方式目前尚处于研究阶段。由于人眼的调节能力在60岁以前会进一步减退，因此患者的年龄也是影响手术方案制定的一个重要因素。术前根据患者的实际情况和具体需求设计具有个体针对性的治疗方案，并根据其他影响因素予以适当调整，可提高老视手术的准确性与预测性。从定制或“个性化”而言，全电脑控制下具备精确定位的飞秒激光具有优势。[13]
　　到目前为止，尚未有安全有效、具备在临床大面积推广意义的老视矫正手术方法，无论是角膜屈光手术还是眼内屈光手术，都各有优缺点。对手术的选择，要根据患者年龄、眼部情况及医师的技术等方面综合考虑，选择最为安全有效、稳定性好的手术方式。
　　因为老视的形成机理较复杂，2011年AAO年会关于老视的研讨会与讲座均围绕如何根据患者特征制定“个性化”的老视治疗方案以吸引更多患者来手术为中心而展开，老视的常规治疗方法仍处于探索和尝试之中。
参考文献
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