骨盆骨折治疗的进展

【关键词】 骨盆骨折;影像诊断;固定方式

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随着交通工具的发展，高速、高能量的损伤日趋多见。骨盆骨折的发生率和严重性都明显增加，既往骨盆骨折主要以保守治疗为主，随着保守治疗引起晚期并发症的增多，近年来，对骨盆骨折治疗逐渐由保守趋向于手术治疗。现综述如下。骨盆解剖及骨折的分类 骨盆是由骶骨、尾骨、左右髋骨连接构成的骨架，上与腰椎相连，下借髋臼与下肢骨相连接。骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成，关节间隙很窄，且关节面有很多隆起与凹陷部分密切相嵌，因此骶髂关节相对比较稳定，脱位很少见[1]。骨盆可以看作是一个完整的环，由骶骨及两侧髋骨借坚强的韧带及纤维软组织组成。骨盆环还可分成两个弓，后弓由骶骨上3节、骶髂关节及骶髂关节至髋臼的髂骨部分构成，前弓由髂骨至耻骨的部分构成，后弓是直立位或坐位负重部分，比较坚固，不易骨折，前弓比较脆弱，易发生骨折。正常人体负重力线由第5腰椎骶骨经骶髂关节下传，由坐骨大切迹前方达髋臼，直立时将体重传至股骨头，坐位时，则经髋臼后下部至坐骨结节。骶髂复合结构是维持骨盆稳定的重要结构，骶髂后韧带可以防止骶骨向前翻转和移位，在稳定骨盆方面起到关键作用，即骶髂后韧带的张力带作用;骨盆环部结构是耻骨联合和耻骨支，对骨盆环的稳定作用约占40%，而后部结构占其稳定作用的60%。骨盆骨折的分类方法很多,其目的都在于指导对病人的治疗和对损伤预后的估计。maruin tile[2]根据对稳定性的影响和损伤暴力的方向,将受伤机制和创伤病理特点综合考虑进行分类，将骨盆骨折分为三个类型,并以严重性的程度分为a、b、c三型,再分成若干亚型,每一亚型可进一步再分类，其分类如下：a型即稳定型骨盆损伤,轻度移位，分三个亚型：a1型为髂骨的撕脱性骨折;a2型为稳定的髂骨翼骨折或稳定轻度移位的骨盆环骨折;a3型为骶骨和尾骨的横断骨折。b型即部分稳定骨折(旋转不稳定垂直稳定),分三亚型：b1型为开书型损伤;b2型为侧方挤压损伤,b3型为双侧b型损伤。c型即不稳定型骨盆损伤(垂直剪切损伤),分三亚型：c1型为单侧损伤;c2型为双侧，即一侧b型,一侧c型;c3型为双侧c型损伤。上述分类方法目前使用比较普遍,现已被ao采纳应用[3]。骨盆骨折的影像学诊断 骨盆骨折临床上可分为低能量损伤和高能量损伤,低能量损伤一般为稳定性骨折,治疗上相对容易,高能量损伤则不同,除了骨盆稳定性遭到破坏外,常合并有其他并发症,病人一般情况重,只有完整的影像学检查才能获得骨折损伤的确切特征。常用的影像学诊断有三种：(1)x线检查是诊断骨盆骨折的重要依据,也是最常用的影像检查手段。berg等[4]研究认为骨盆前后位片对骨盆环后侧损伤漏诊率约47%,故应多拍以下3个角度位x线片:①骨盆入口位片，此位片对骨盆环的前侧、后侧骨折移位比其他任何体位的x线片更加直观,对观察骶骨、髂骨后上部、双侧骶髂关节上方、耻骨联合、双侧耻骨水平支上缘骨折具有重要价值;②骨盆出口位片，此位片会清楚地显示出骶骨平片和各骶骨前裂孔的位置和外形;③骨盆斜位片,目的是通过倾斜旋转骨盆,沿骶髂关节解剖间隙走行方向拍摄的骨盆x线片,以获得骨盆环后侧骶髂复合结构损伤后的骨折脱位征象。(2)ct技术的普及，ct扫描对骨盆损伤的诊断有效率得到了显著提高，是检查骨盆损伤的一种重要方法。而随着ct技术的不断发展，出现了多平面重建(mpr)、表面遮盖显示(ssd)及最大密度投影(mip)等新技术而获得多平面及三维重建图像。练旭辉等[5]回顾分析50例骨盆骨折患者82处骨折的mpr、ssd及mip图像，表明螺旋ct的mpr、ssd及mip是诊断骨盆骨折的有效方法。三维立体图像使骨盆骨折变得直观和立体，可更好地指导和制定治疗方案。高艳等[6]认为骨盆骨折ct扫描的适应症为:①复杂性或不稳定性骨盆骨折。②平片不能确定或可疑损伤,如骶髂关节骨折脱位、骶骨骨折、髋臼骨折。③需手术治疗的骨盆骨折。④骨盆骨折术后疗效评价。(3)mri技术可以显示软组织阴影,如骶髂关节后部的韧带损伤、血肿、骨折周围脏器和血管等，对进一步判断骨盆环的稳定性有帮助。骨盆骨折的急救及手术适应证 严重的骨盆骨折常有出血性休克或其他严重并发症,早期急救与并发症的处理原则是:救治危及生命的出血性休克及内脏损伤,无论是实质性脏器出血或空腔脏器破裂,均应在抗休克的基础上早期治疗，休克的原因除合并内脏损伤外,主要是创伤出血。对于骨盆骨折并发休克的病人应立即采取输血补液、应用抗休克裤等措施进行抢救。外固定架或骨盆夹临时固定稳定骨盆是有效止血的措施之一，如无外固定架,可用床单加压包裹骨盆。胥少汀等[7]认为如患者有以下指征:①24小时内输入4个血(1600　ml)或更多;②48小时输入2400　ml或更多血;③不稳定低血压,腹腔穿刺与灌洗为阴性;④有巨大腹腔后血肿(剖腹探查或ct所见)。则是行动脉血管造影与栓塞的适应证，动脉栓塞有助于止血与复苏。介入治疗骨盆骨折大出血也有所报道,张英泽等[8]利用介入治疗骨盆骨折大出血取得满意疗效。由于骨盆骨折多为高能量暴力型骨折,损伤机制复杂,并发症多,病人一般情况重,骨折类型复杂多变,目前没有统一的绝对手术或非手术适应证，大体原则是:稳定型骨折可采用保守治疗,不稳定性骨折则应在无手术禁忌证有设备条件和技术力量的条件下,考虑早期手术复位内固定治疗。胥少汀等[8]认为切开复位内固定的指征有:骶髂关节脱位>1　cm;髂骨、骶骨骨折移位明显;耻骨联合分离>3 cm均应手术复位内固定,对耻骨支骨折,除巨大移位外,不应做内固定。周东生[9]等认为骨盆环骨折需要前后环均固定指征为:①耻骨联合分离>2.5　cm,②骶髂关节脱位或骶骨骨折移位>1　cm,且双下肢长度相差在1.5　cm以上者.如果患者耻骨联合分离>2.5　cm,而骶骨骨折移位<1　cm,又无骶神经损伤,仅固定耻骨联合分离即可。骨盆骨折的固定方式及选择 外固定对旋转不稳定的骨盆骨折可提供足够的稳定,但对垂直不稳定的骨盆骨折,单独用前环外固定侧不能提供足够的稳定,常需要辅助于后环的内固定或术后骨牵引。外固定架治疗骨盆骨折有以下优点:①损伤小,操作简单,固定可靠;②可调节性大,并发症少,在急诊室或手术室操作均可;③可控制骨折移位,有效减少骨盆容积,控制出血,稳定血流动力学,有利于复苏及合并症的进一步诊断处理;④可作为终末治疗,也可作为暂时固定和内固定的辅助治疗[10]。外固定虽是控制骨盆骨折出血和固定骨盆环的有效措施,但其复位和固定作用有一定限度,不少学者认为对有明显移位的c型和b型骨盆环骨折,经非手术治疗后骨盆后环骨折移位或骨折脱位>1　cm或耻骨联合分离>2.5　cm者,若无手术禁忌均应考虑手术复位和内固定[11]。内固定对于不稳定的骨盆骨折,前后环均有损伤者,应同时行骨盆前后环的固定,以达到恢复骨盆最大稳定性。方法有:①骶骨棒或骶髂螺钉后路固定+钢板前路固定;②骶骨棒后路固定或骶髂螺钉+外固定器前路固定。matta[12]认为在前后骨盆联合损伤时,后骨盆固定必不可少,后骨盆有牢固的内固定,则可以不固定前骨盆,但在耻骨联合分离大于10　mm或耻骨支移位大于20　mm时需行前环固定。袁欣华等[13]认为由于前骨盆在骨盆负载中占1/3及患者对复位的要求愈来愈高,对垂直不稳定型骨盆骨折应尽可能恢复骨盆环的完整性,只要有条件前骨盆尽量予以固定。近年来,逐渐兴起的闭合复位经皮内固定是一种有争议的骨盆骨折治疗方法, keating[14]和tonetti等[15]认为经皮骶髂螺钉固定是一种治疗垂直不稳定型骨盆骨折有效方法,但为减少骨处畸形愈合,需同时先行前环固定。routt等[16]认为经皮骨盆固定是可能的,因为术中的透视成像和其他技术得以改进,前部或后部的骨盆损伤在闭合复位或切开复位后易于经皮固定,稳定、安全的固定仅在准确的复位后方可获得。rubel等[17]开展了在内镜辅助下微创耻骨联合分离钢板固定和内镜辅助下耻骨支骨折复位经皮螺钉固定，效果良好。zobrist等[18]利用内镜辅助下将钢板固定于整个一侧骨盆前环，可固定更大范围的骨折，具有软组织损伤轻、恢复快的优点。rami等[19]报道了微创内固定治疗耻骨上支骨折，利用直径6.5 mm空心螺钉自耻骨结节逆行拧入骨折远端，以钉为支撑进行撬拨，使骨折复位后再以导针穿过骨折线，退出撬拨钉，以长螺钉固定达髂骨外侧皮质。griffin等[20]认为经皮骶髂关节螺钉技术在治疗垂直不稳定性骨盆骨折中是一种有用的技术,在对62例垂直型骶髂关节不稳定病人行闭合复位经皮骶髂关节螺钉固定,32例为脱位或骨折脱位,其余30例为骶骨的垂直骨折,骨折固定失败与是否结合前路固定以及骶髂关节螺钉的位置和长度关系不明显,但垂直型骶骨骨折的失败率较高，对于不稳定的后环损伤可用经皮螺钉固定技术。ct引导下植入骶髂空心拉力螺钉,近年来报道较多,有国外学者认为在ct引导下螺钉固定更精确,并发症更少[21]。c臂x光机透视虽然能够满足工作需要,但对于肥胖、肠腔积气患者x线成象相对比较模糊。ct引导确实有不可比拟的优越性,但是费用相对较高、无菌问题等都限制了它目前应用。无论如何,使用ct引导进行骨盆骨折的微创治疗为我们提供了新的思路。

　　不稳定骨盆骨折的手术复位内固定术是一种创伤大、技术水平要求高的治疗手段,临床能否实施,一方面与医师认识、主张、技术能力和医院的装备有关,另一面与伤员全身情况、严重程度、伤前健康状态、年龄以及家属是否同意接受手术治疗等各种因素有关。骨盆骨折的治疗在许多方面仍有很多亟待解决的问题,如损伤机制、合理分类、提高解剖复位率、减少手术创伤及并发症等,随着医疗设备及器械的发展,特殊仪器辅助下的微创手术展现了它巨大的潜能和吸引力。

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作者：兰昱前作者单位：(广西平果县人民医院骨科,广西平果　531400)