异位妊娠的治疗进展

摘　要：

关键词：异位妊娠；进展
异位妊娠（Ectopie Pregnancy，EP）指受精卵着床于正常子宫体腔以外的部位，可发生于任何生育期年龄的妇女，是临床妇产科常见的急腹症之一[1]。目前EP的发生率约占妊娠总数的2%，但病死率约占孕产妇死亡总数的10%左右。近年来随着生活方式的转变，异位妊娠在未婚年轻女性人群中的发生率呈上升趋势[2]。因此如何在抢救生命的同时采取最好的治疗方案保留生育能力，是目前临床上治疗EP的关键。现就异位妊娠治疗进展方面作简要的综述。
1 手术治疗
当异位妊娠患者在期待疗法或药物治疗中血HCG不降或孕囊增大，或生命体征不平稳、腹腔内出血较多时需及时手术治疗[3]。手术治疗的入径包括经腹腔镜径路和传统剖腹径路，而手术方式包括保守性和根治性两种手术方式。根治性手术方式是将妊娠产物连同患侧输卵管一并切除，适用于适用双侧输卵管粘连严重，患侧卵管破损而对侧输卵管基本正常，或生命体征不稳定需尽量缩短手术时间，无生育要求的患者[4]。保守性手术方式与根治性方式的不同，在于手术仅清除异位的妊娠产物，而保留其病变的输卵管，能最大限度的保留年轻妇女的生育功能。手术包括输卵管壶腹部妊娠线性切开术、输卵管峡部妊娠节段切除端端吻合术、输卵管造口引流术、经腹宫颈切开及缝合术、伞端妊娠产物排出术、输卵管成形术、宫颈妊娠流产术等。但保守手术治疗后异位妊娠部位滋养叶细胞残留导致的持续性异位妊娠，是导致手术失败的重要原因之一。近年来，腹腔镜对异位妊娠的诊断治疗价值已逐步得到公认。腹腔镜手术除了具有对患者创伤轻、脏器干扰小、术后并发症少、术后恢复快等诸多优点外，腹腔镜较肉眼直视有着更清晰的视野，对于异位妊娠的诊断具有明显的优势。手术方式有：输卵管切除术、电凝、输卵管开窗术等。目前开窗术已成为手术治疗异位妊娠的金标准，分为单纯开窗术和开窗加注药术（切开输卵管吸出胚胎后注入MTX）两种。
2 异位妊娠的保守治疗方法
2.1  期待疗法：期待治疗是指对异位妊娠患者不予任何特殊处理，仅严密观察，等待其自然痊愈。随着血β-HCG测定联合阴道超声诊断异位妊娠技术的改进，早期无临床症状的异位妊娠能被及时发现后，采用期待治疗法可使异位妊娠肿块自发的吸收（尤其是早期输卵管妊娠），既避免了手术带来的创伤，同时又避免了药物治疗带来的毒副作用。早在1955年Lund就提出对异位妊娠实行期待疗法，后来Elson J和Korhonen J研究均表明异位妊娠保守治疗成功最关键的因素在于初始血清HCG的水平。
2.2  药物保守治疗：药物保守治疗使患者避免了手术创伤及术后并发病，最大限度地保留了患者的生育功能。尤其适合于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者[5-6]。有研究表明，药物治疗的疗效与年龄、停经时间、阴道流血、腹痛、盆腔积液、包块最大径线等无明显的关系，而与治疗前β-HCG水平关系密切。早期准确的诊断和严格掌握适应证是药物治疗成功的关键。
2.2.1 甲氨蝶呤（MTX）：MTX属于抗代谢、抗肿瘤药物，能干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，从而DNA合成受阻，抑制胚胎滋养细胞增生[7]。大量临床研究显示，MTX单剂量不良反应小，用于治疗EP并不增加再次妊娠的自然流产和致胎儿畸形的发生率。因此，已作为一种安全的抗代谢药物而广泛应用于EP的治疗。MTX的治疗方案包括全身用药和局部用药。全身性用药主要包括静脉、口服和肌内注射三种途径。目前肌内注射在临床上的采用较为普遍，而口服用药仅适用于EP保守手术治疗后的辅助疗法。局部用药包括输卵管内插管注射、腹腔镜或阴道超声引导下直接注射三种。目前阴道超声引导下直接注射MTX已成为药物保守治疗EP的首选方案。
2.2.2 米非司酮（RU486）：米非司酮是一种新型受体水平孕激素拮抗剂，可以竞争抑制蜕膜组织中的孕酮受体，局部孕酮水平降低，促使LH下降，黄体溶解，从而导致囊胚坏死剥脱。RU486用药方法主要以口服为主，简单方便，也避免了局部用药时有创操作带来的损伤[8]。国内很少单独使用RU486治疗EP，目前主要是与MTX联合使用。其优点不仅是药物起效快、成功率高，还减少输卵管破裂、腹腔出血的危险性。在Rozenberg P等人的大型临床研究结果提示米非司酮的疗效与孕酮水平有明显的数量相关性。
2.2.3 5-氟脲嘧啶（5-Fu）：5-Fu是一种对滋养细胞高度敏感的化疗药物，能阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷酸，干扰DNA的合成，从而抑制滋养细胞的增殖。5-Fu用于治疗EP的优点在于促胚胎坏死的同时，却对输卵管的其他正常组织无破坏作用。但5-Fu的应用可产生一系列不良反应，如过敏反应、骨髓抑制以及严重的消化道症状等。故目前5-Fu常用于MTX治疗EP效果不佳或局部用药时才考虑使用。
2.2.4 其他局部注射液：主要有高渗葡萄糖、氯化钾和前列腺素等。高渗葡萄糖、氯化钾常作为局部药物适用于宫内宫外同时妊娠者，高渗葡萄糖的优点在于可以宫内妊娠继续存活，但治疗效果不及MTX。前列腺素局部注射治疗异位妊娠的成功率较高，但可导致心血管方面的严重不良反应，故临床上已很少使用。
2.2.5 中药治疗：中药对EP的保守治疗具有一定疗效，主要经肌内注射（天花粉）、内服（宫外孕Ⅰ号、Ⅱ号）和外敷三种治疗途径[9-10]。肌内注射天花粉蛋白可使滋养细胞变性、坏死和脱落，其应用具有一定治疗效果，但常伴有发热、过敏反应等不良反应。内服宫外孕Ⅰ号方适用于治疗出血休克型或输卵管破裂的不稳定型患者，宫外孕Ⅱ号方主要适用于妊娠物破裂期和明显包块型患者。中药外敷疗法具有透达经络、温煦气血、改善局部血液循环的作用，有利于促进病灶的吸收，包块的消散。
3 特殊部位异位妊娠的治疗
3.1  宫颈妊娠：在较少临床类型，多见于经产妇。由于子宫颈收缩力很差，不能迅速排出妊娠产物，而开放的血管不易闭锁，常可引起难以控制大出血，宫颈妊娠病变应及时行全子宫切除术。有研究报道，选择部分病例使用局部注射MTX治疗的成功率可达80%以上，可避免全子宫切除[11]。其他治疗宫颈妊娠方案有宫颈环扎术、子宫动脉栓塞、髂内动脉结扎术、子宫动脉下行支结扎、宫腔镜下胎块吸取术及宫颈管堵塞术等。
3.2  卵巢妊娠：极少见，其临床表现与输卵管妊娠极相似，常常被误诊为输卵管妊娠、卵巢囊肿或黄体破裂等疾病。由于卵巢妊娠极易破裂，容易引起严 重出血可并发出血性休克。传统的临床诊治原则为确诊后应立即行剖腹探查或腹腔镜检查，手术应以切除患侧卵巢部分为宜。但近年已有国外研究者采用前列腺素F、静脉推注MTX以及腹腔镜下卵巢妊娠囊内注射MTX治疗卵巢妊娠均获成功