2007年心力衰竭回顾

2007年心衰领域的新进展包括心衰的分子遗传学、心衰的生物标志物和心衰的治疗几个方面。心衰的药物治疗没有大的突破，几个大规模临床研究都是中性结果，只有部分有效，也从另一个侧面表明在现有的有效治疗下，要想取得进一步的前进是极其困难。心衰的装置治疗处于逐渐完善阶段。急性心衰和舒张性心衰是研究的热点，显效的治疗方法也是有限。对慢性心衰的定义和危险分层虽有不同的看法，减少心衰的危险因素，对存在心脏重构的患者逆转心脏重构越来越被大多数学者所认同。本文将从以下几个方面简述心衰的新进展。
心衰的基础研究
慢性心力衰竭以心肌的病变为主，心肌病的病理生理是一个研究的热点。基因突变是原发心肌病的主要病因，几个重要的基因表型这一年被报道，例如：肥厚性心肌病如果携带β肌球蛋白重链和心肌肌钙蛋白i的突变则预后差。致心律失常性右室心肌病的不同临床表型与桥粒蛋白质的突变有关。扩张性心肌病的患者约1-2%存在结合蛋白的突变，即使表面上结合蛋白的网状结构完整也可表现为扩张性心肌病。随着分子遗传学的迅猛进展，基因诊断会在不久的将来应用于临床。当然，有基因突变出现异常的蛋白质，并不完全能够阐明病理生理机制，还有很多研究需要进一步深入。
除了基因水平外，蛋白质的翻译水平的改变也能引起病变。转录因子stat3缺陷的鼠能够诱发围产期心肌病，由于这种转录因子的缺陷，催乳素的修饰发生误导，产生劈开的抗血管生成和促调亡亚型。这种16kda催乳素的的亚型直接引起为血管的缺血和围产期氧化应激状态。在围产期心肌病的患者中，转录因子stat3的表达确实是下降的，可以检测到16kda的催乳素的的亚型。这种机制的研究有一定的治疗学意义，有些药物如溴隐亭可以阻断催乳素的活性。
扩张性心肌病的自身免疫再度引起人们的关注，存在抗心肌β1肾上腺素能受体的自身抗体的扩张性心肌病的患者预后差，使用β受体拮抗剂这类患者得到更多的改善。病毒感染是扩张性心肌病致病因素之一，病毒基因的持续翻译引起心肌功能的改变，参与其病理生理。扩张性心肌病的患者家属中，抗心肌自身抗体阳性是一个独立的预测五年内发生心肌病的危险因子。持续的探索免疫吸附疗法治疗心肌病从一个侧面反映免疫机制的重要性。对非选择的病人，局部或全身抗炎症治疗至今并无令人兴奋的进展。
心力衰竭的信号传递系统也有一些进展，在鼠的心衰模型中，肾上腺的嗜铬细胞上g蛋白偶联的受体激酶的表达丰富，使得α肾上腺素能受体下调或失敏，心衰患者的外周血白细胞上存在类似的变化。抑制g蛋白偶联的受体激酶可能是另一种抑制交感神经系统活性的途径。
舒张性心衰的病理生理也是一个研究的焦点。舒张性心衰的患者血中反映胶原转换的物质，或基质金属蛋白酶的活性都是增强的，纤维化活跃，并且与舒张功能不全的程度相关。舒张性心衰通常收缩力-频率关系代偿，而松弛-频率关系受损。来自olmsted的资料表明：舒张性心衰的患者更多存在肾功能受损，动脉松弛的损伤与心室舒张期僵硬度增加有关。
心衰的评估和监测
b类利钠肽（bnp以及nt-probnp）的检测仍是主要关注的热点。今年发表的improve-chf研究表明：nt-probnp的检测提高诊断的准确性，减少急诊时间和60天内再次心衰的入院率，降低医疗费用。adhfre研究进一步证实bnp的预后价值，入院时bnp水平的增高伴随住院期间死亡率的增加。严重心衰的患者多达1/3出现心肌肌钙蛋白的升高，也是独立的心衰死亡率危险因素。对非卧床的患者连续检测bnp和心肌肌钙蛋白也能提供预后信息。系列检测中如何评估bnp水平天-天的变异仍无一致的观点，临床医生如何在日常的实践中准确地利用这些生物标志物作为危险分层尚有争议。“高危”的患者是否意味着要改变临床治疗方案呢？这些生物标志物能够决定患者何时入院何时出院吗？美国国家临床生化实验室医学委员会近期发布了一个实践指南，肯定了bnp诊断和预后价值，明确，新的适应症还包括人群的筛选，与其他生物标志物联合检测的意义，以及bnp指导的治疗
一些新的生物标志物正在早期探索中，包括：抑半胱氨酸蛋白酶蛋白c、髓过氧化酶和生产分化因子15等。
心衰患者心律失常危险的预测今年报道了t波电交替的研究，alpha（t-wavealternansinpatientswithheartfailure）研究从3513名心衰患者中筛选出446名非缺血性心肌病，nyhaii-iii级，lvef小于40%，既往无恶性心律失常的患者，平均追踪观察24月，了解t波电交替的异常与预后的关系。发现65%的病人存在t波电交替的异常，这部分病人与t波电交替正常的患者相比，心血管死亡或致命性心律失常的危险增加了4倍，一级终点达到极显著性差异（p=0.002，hr4.01），一级终点的两个组成即心血管死亡率和致命性心律失常的发生率也分别达到显著性差异。t波电交替阴性预测值为97.3%。t波电交替的检测有助于发现适合icd的高危人群。
abcd（alternansbeforecardiacdefibrillator）研究表明：缺血性心肌病的患者如果电生理研究阴性，或者微伏特t波电交替阴性，未来2年内发生心律失常事件的危险阴性预测率达到9

5%。，定期复查是必要的。缺血性心肌病的患者伴有t波电交替时，能够从icd获益，治疗9人，可以在2年间挽救一条生命，而t波电交替阴性的患者，需要治疗76人挽救一条生命。如果这一研究结果在未来得到进一步的证实，则有望使低危的患者延缓安置icd。
心衰的远程监测仪：两个来自欧洲的研究显示：植入式胸内阻抗测定可以有效安全的远程监测心衰患者。植入式监测左房压或肺动脉压的装置有助于发现早期的血液动力学异常。
慢性心衰的治疗
数专家的共识。今年发表的a-heft研究表明：固定剂量的硝酸异山梨醇和肼屈嗪的组合可以进一步逆转黑人慢性心衰患者的心脏重构。有迹象表明：醛固酮受体拮抗剂螺内酯与β受体拮抗剂和血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦的联用有可能使心衰患者的结构和功能进一步获益。但是另外两个前瞻性的小规模的临床研究却显示：轻-中度慢性心衰的患者在常规治疗基础上使用醛固酮受体拮抗剂未能显示进一步逆转心脏重构的效应。现有的循证医学仅证实醛固酮受体拮抗剂能够使严重心衰及心梗后心衰患者获益，轻-中度慢性心衰的患者，舒张性心衰患者中，醛固酮受体拮抗剂的应用还需要更多的证据。
今年公布的fusionii研究包括了９２０名慢性失代偿性心衰患者，院外随机双盲应用每周１－２次重组ｂ类利钠肽（钠稀利肽）的序贯疗法或安慰剂共１２周，追踪观察２４周，结果显示：死亡率或住院率（因心衰或肾功能住院）在两组间无显著性差异，使用该药并不伴有血肌酐的升高，治疗组肌酐升高0.5mg/dl的发生率甚至低于安慰剂组。提示：重组ｂ类利钠肽的序贯疗法不适合慢性心衰的患者，目前仅用于急性失代偿性心衰。重组ｂ类利钠肽对死亡率及肾功能的影响与安慰剂相似。fusionii研究虽然是个中性结果，仍然有积极的意义，证实钠稀利肽的安全性。
心脏再同步化治疗：如何更好地确定哪些病人能够从心脏在同步化治疗中获益是目前研究的趋势。心房纤颤是一个关注热点，没有直接的证据显示心脏同步化治疗能够减少房颤的发生，但是有可能延缓房颤的发生。有些学者观察到：存在房颤不影响心脏再同步化治疗的疗效。心脏同步化治疗的同时对存在房颤的患者行肺静脉消融可以使某些患者获益。对心电图窄qrs波，超声心动图显示存在机械部不同步的心衰患者是否选择在同步化治疗也是一个研究的重点。有些研究表明这类患者经过心脏同步化治疗症状得以改善，心脏重构得以逆转。来自companion研究的亚组分析表明：某些nyha分级iv级的心衰患者只要还能走动，都可以从心脏再同步化治疗或再同步化加埋藏式心内除颤器治疗中获益。
如何预测心脏再同步化治疗的疗效是一个重大的挑战。心肌存在疤痕组织，缺乏收缩储备是决定心脏再同步化治疗的反应的重要因素。超声心动图检测的不同步越来越多见，多普勒超声心动图检测二尖瓣口流速，组织多普勒超声影像检测心肌机械不同步的研究逐渐增多，由于采用的技术方法不一，目前尚无公认的指标，有待以后的前瞻性研究使这些技术指标规范化。
细胞和基因治疗：同种异体的间质干细胞和自体的骨骼肌成肌细胞治疗缺血性心脏病或心肌梗死后心衰的研究这一年陆续有报道，由于样本量小，目前还不能得出结论。哪种细胞好，何种途径有效仍无定论。boost研究是一项多中心的研究，入选了200名心衰的患者，初步的结果表明：干细胞的旁分泌作用有治疗价值。基因治疗方面有两个研究引人注目，腺病毒携带的钙结合蛋白、心肌肌浆网钙三磷酸腺苷酶的基因释放系统目前正在进行人体可行性研究。
急性心衰
2007年心衰领域药物治疗方面公布的最大的临床试验是everest研究。一种新型利尿剂、血管加压素受体拮抗剂tolvaptan选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点，特别适用于心衰合并低钠血症的水肿的患者，血管加压素受体拮抗剂能够减轻体重和水肿，使低钠血症患者的血钠正常化。
everest研究是一个随机双盲安慰剂对照的临床试验，在４１３３名急性失代偿性心衰的患者中随机观察口服血管加压素受体拮抗剂托伐普坦tolvaptan的短期临床疗效（7天及出院前）和长期治疗（平均追踪9.9月）对死亡率的影响，结果表明：短期应用tolvaptan，容量负荷加重的心衰患者气促和水肿明显减轻，临床状况明显好转，与对照组相比达到显著差异。长期治疗未见死亡率的降低，心血管死亡及住院的复合终点无显著性差异。药物的副作用主要是口渴和嘴干，血钠水平增高。everest研究虽然是个中性的结果，但是对于某些特定的急性心衰患者仍然带来福音，对利尿剂抵抗的顽固性心衰患者不失为一新的选择。急性心衰的利尿剂中又多了一个新品种。
目前经静脉注射腺苷受体a1拮抗剂rolofylline的大型临床研究protect已经启动和进行中。口服腺苷受体a1拮抗剂bg9928能够增加稳定心衰患者的尿钠分泌，不引起低钾和肾功能。
今年survive研究报告新的结果，1327名lvef<30%的急性失代偿性心衰患者，随机双盲接受左西孟旦与多巴酚丁胺，左西孟旦组的患者伴有早期（24小时-5天）的血浆b型利钠肽（bnp）水平降低，一级终点180天全因死亡率未达到显

著性差异。亚组分析显示：在既往有心衰史的亚组中，左西孟旦与多巴酚丁胺比较，左西孟旦明显降低急性心衰五天内死亡率，接近达到显著性差异（p=0.05）。
非侵入性通气装置，2006年的荟萃分析表明：面罩持续气道正压呼吸或无创正压通气能够降低急性心衰低氧血症患者的死亡率。新近公布的3cpo研究，入选了1156名急性心源性肺水肿的患者，证实：非侵入性通气装置主要改善临床症状对预后并无明显的影响。另外，超滤疗法有助于排除顽固性心衰患者的水储留。
舒张性心衰
舒张性心衰的诊断标准目前仍靠临床综合判断，今年，欧洲心脏学会超声分会推出了一个诊断标准值得我国学者借鉴，三条标准即：一、存在心衰的症状和体征；二、左室射血正常或轻度异常，lvef>50%和左室舒张末期容积指数（lvedvi）<97ml/m2;三、左室舒张功能不全的征象：1侵入式血液动力学检测显示：平均肺毛嵌压mpcw>12mmhg；或左室舒张末压lvedp>16mmhg,或左室松弛时间常数τ〉48ms,或左室腔僵硬度常数b>0.27。2组织多普勒超声心动图显示：二尖瓣早期流速/左室心肌早期延长速度（e/e’）>15;如果15>e/e’>8,需要具备如下条件：超声血流多普勒异常的指标（下列指标中至少有一项异常），例如：e/a（二尖瓣早期流速/二尖瓣晚期流速）50岁以上小于0.5；或减速时间（dt）50岁以上大于280ms;或心房收缩肺静脉逆流的时间减去二尖瓣心房波时间（ard-ad）大于30ms；或心房容积指数40ml/m2;或左室肌重指数男性大于149g/m2,女性大于122g/m2;心房纤颤；如果15>e/e’>8,b类利钠肽（bnp）水平大于200pg/ml或n末端b类利钠肽原（nt-probnp）大于220pg/ml,诊断也可成立。3心衰的生物标志物的升高，bnp水平大于200pg/ml或nt-probnp大于220pg/ml,加上e/e’〉8；或超声血流多普勒异常的指标。第三条1，2，3中具备一条即可。
去年美国心力衰竭学会发表了一个心衰实践指南，其中提到左室射血分数代偿的心衰时指出，左室射血分数代偿的心衰是一种临床综合征，有很多病因或共存的疾病，包括高血压，糖尿病，血管僵硬度增加，肾功能受损和房颤等，以左室肥厚为特征。诊断需要具备：存在心衰的症状和体征；影像学检查左室射血分数正常或相对代偿；排除瓣膜性心脏病和心包疾病。并列出了一个诊断流程。