老年心力衰竭伴随呼吸衰竭32例误诊误治临床分析

摘　要：目的：分析老年心力衰竭伴随呼吸衰竭的误诊原因，以提高对该病的早期诊断率。方法：回顾性分析32例误诊老年心力衰竭伴随呼吸衰竭患者的临床资料。结果：以胸闷、心悸、憋喘，需高枕位为就医时突出表现，被误诊为急（慢）性支气管炎14例；以咳嗽、咳白色黏痰为突出表现，误诊为支气管哮喘6例；以上腹部饱胀、食欲缺乏为主要表现，误诊为胃炎5例；以头痛、头晕、烦躁、失语等精神症状为突出表现6例；以胸痛突出表现，误诊为糖尿病1例。结论：当老年患者出现可疑心衰症状时，应高度警惕心衰的发生，及时进行相关检查，以获得早期诊断和及时治疗。

关键词：心力衰竭；呼吸衰竭；老年人；误诊
　　心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，且存活率低，是老年人主要死亡原因之一。不过其临床表现缺乏特异性。该病如能早期诊断，及时治疗，可提高患者生活治疗。2007年7月～2010年2月，本院共收治老年心力衰竭伴随呼吸衰竭患者150例，其中32例在门诊或住院期间被误诊误治，现报告如下。
1 临床资料
1.1  一般资料：本组心力衰竭伴随呼吸衰竭病例32例，男20例，女12例，年龄6O～85岁，平均68.5岁。均符合Framingham 的心衰诊断标准。心衰分型：全心衰10例，右心衰17例，左心衰5例，心衰病程2个月～10年。原发病：冠心病16例，高血压伴心肌损害10例，扩张型心肌病2例，无明确心脏病史2例。
1.2  临床表现：胸闷、心悸、憋喘，需高枕位14例，咳嗽、咳白色黏痰6例；上腹部饱胀、食欲缺乏5例；头痛、头晕、烦躁、失语6例；胸痛1例。心电图左室肥大12例，冠状动脉供血不足6例，X线检查肺淤血10例，左室扩大7例，胸腔积液6例，超声心动图示室壁节段性运动障碍。
1.3  误诊情况：以胸闷、心悸、憋喘，需高枕位为就医时突出表现，被误诊为急（慢）性支气管炎14例；以咳嗽、咳白色黏痰为突出表现，误诊为支气管哮喘6例；以上腹部饱胀、食欲缺乏为主要表现，误诊为胃炎5例；以头痛、头晕、烦躁、失语等精神症状为突出表现6例；以胸痛突出表现，误诊为糖尿病1例。
1.4  治疗及转归：文章32例经系统抗心力衰竭及对症治疗7～14 d后，临床症状不同程度改善，肺部水泡音消失，浮肿消退，心电图改善明显，治疗有效率为100%。
2 病例分析
　　宋某某，男，66岁，郊区退休工人。以突发全身水肿为主诉。曾在当地诊所就诊，拟诊急性肾炎予青霉素静滴7 d无效，故转本院治疗。入院查体：体温36.5℃ ，血压174/80 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），嗜睡状，精神差，颜面及四肢明显凹陷性水肿，两肺呼吸音粗。入院诊断：高血压心脏病，心功能Ⅲ级。入院后经利尿、强心、扩冠、营养心肌、降压等治疗，入院第2天，水肿明显消退，第3天开始进食，住院7 d，症状体征消失，临床治愈出院。
3 讨论
　　心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。主要症状是呼吸困难、喘息、水肿等，常容易导致呼吸衰竭。常因反复住院，给患者及家属带来诸多的不便和沉重的负担。同时可严重影响患者的生活质量，甚至生活不能自理，有人称心衰是“生命的拌脚石”[1]。主要表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30～40次/min，端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。极重者可因脑部缺氧而致神志模糊。但是由于老年患者心力衰竭伴呼吸衰竭临床表现不典型，缺乏特异性，特别是亚临床型心力衰竭无明显的症状和明确的体征，常不被患者感知，造成误诊[2]。
　　减少误诊主要有以下对策：①熟悉本病产生的病理基础：心力衰竭主要是心室结构的变化，心室重塑是心力衰竭的特征。其主要临床表现为肺瘀血[3]。早期可通过增高心房压和（或）加强心房收缩来代偿，但运动时心室充盈常不能相应加快，可有不同程度的运动耐力降低，严重者可出现不同程度气促，甚至表现为肺水肿。心率增快或发生心房颤动等室上性快速心律失常时肺瘀血表现加重，运动时心搏量过低可致昏厥，这些临床表现缺乏特异性，心脏超声心动图检查能测量心室舒张早期和晚期充盈速度及其比值，同时测心房收缩期肺静脉血流逆向流速和心房收缩开始至左室流出道内心室收缩前流速开始的时限，从而间接测定心室舒张功能，有助于心室舒张功能不全的鉴别诊断，减少误诊[4]；②全面检查，细致分析：随着人口老龄化，将会有越来越多的患者早期诊治十分重要。在做好临床工作的同时．早期宣教势在必行，让患者及家属掌握一定的相关知识，及早就诊。提高急诊、门诊医生对该病的认识，掌握老年人心力衰竭的临床症状体征，做好分析判断，提高诊治水平[5]。
　　通过以上分析，提示临床医师应对心力衰竭伴随呼吸衰竭病情全面了解和细致分析，否则在鉴别诊断上存在片面性，以局部症状先入为主，被表面现象所迷惑，缺乏整体观念。
4 参考文献
[1] 顾东风,黄广勇,何  江,等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J].中华心血管病杂志,2003,31(1):345.
[2] 吴新佳,蔚  泓.老年心力衰竭3O例误诊分析[J].新疆医学,2006,36(6):68.
[3] 李晓翔,刘  克,吴晓慧.贝那普利与美托洛尔联合治疗慢性心力衰竭疗效观察[J].中国现代医生,2008,46(31):57.
[4] 孙小力.胺碘酮治疗慢性充血性心力衰竭合并心律失常的临床观察[J].中国当代医药,2009,16(10):142.
[5] 陈伟鑫.酒石酸美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭临床效果评价[J].中国当代医药,2010,17(4):51.