60例急腹症的诊断思路总结

摘　要：目的：探讨急腹症的诊断方法。方法：选取病例60例，均为突然发作，其中首次发病39例，反复发作21例。资料统计98%的急腹症凭病史及全面体格检查即可作出诊断。结果：通过诊断性治疗有效1例，为胃肠痉挛。初步诊断符合率为82%。结论：急腹症的诊断思路很多，必须全面分析。

关键词：急腹症；原因；方法
　　急腹症是急诊科最常见急症之一，病谱涵盖了内、外、妇、儿科等多领域，如不能及时做出正确的诊疗可产生严重后果，甚至威胁生命，是最容易导致医疗纠纷产生的环节，对急诊医生提出了严峻的挑战[1-2]。因此，从根本上加强诊断的基本功是必需的。为了最大限度减少医疗纠纷的产生，对2008年6月～2010年6月所遇到的60例急腹症患者做了一些总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组病例60例，其中男36例，女24例，年龄15～72岁，平均（38±5）岁。均为突然发作，其中首次发病39例，反复发作21例。
1.2  诊断方法：急腹症一般病程短、主诉清楚、症状明显、体检不复杂、利于早期诊断，资料统计98%的急腹症凭病史及全面体格检查即可作出诊断。腹痛为急腹症的共同症状，因病种不同，各具特殊性，故需仔细问病史，全面体格检查（特别是腹部的视、听、叩、触）及必要辅助检查（三大常规、胸腹X线、腹部B超、心电图等，必要时可行诊断性腹穿）。
1.2.1 诊断思路：询问病史：①腹痛的起病方式与饮食关系：其为突发还是逐渐出现，突发者，常见于穿孔或梗阻病变，如：溃疡穿孔、肠梗阻、胆道结石，逐渐出现且进行性加重者，多见于炎性变，如阑尾炎、胰腺炎。不少腹痛发生与饮食有关，急性胆囊炎多发于进食油腻食物后，急性胃肠炎发生腹痛前多有不洁食物史，腹痛与饮食的关系往往是诊断急腹症的重要线索，腹痛的发作方式可明确病变性质。②腹痛和性质程度：急腹症的诊断应特别注意腹痛是持续性还是间歇性，是绞痛还是胀痛，抑或是持续性疼痛有阵发加剧。持续性痛是由于内脏神经或体神经受到持续不断刺激所致，多见于炎性反应或内出血，如：急性坏死性胰腺炎、脾破裂出血等；间歇性腹痛是因内脏神经受间歇刺激的结果，多见于梗阻性病变，如输尿管结石；持续性疼痛阵发性加剧者，多见于绞窄性肠梗阻；绞痛多见于胆管结石，刀割样疼痛多见胃溃疡穿孔、肝包膜破裂等；因此对诊断及处理均至关重要。③腹痛部位和转移放射情况：在急腹症中，腹痛部位和腹痛的性质一样也有重要意义。腹痛始于何部位，转移固定于何部位，是局限还是全腹性，均应一一问清。询问中最好让患者用手指点出疼痛最明显部位。腹痛部位是提供有关脏器病变的重要线索。如：转移性右下腹疼痛者，可考虑阑尾炎，上腹部不固定疼痛者，有可能是心肌梗死或肺炎放射至上腹部所致。故掌握疼痛部位，转移及放射规律，对早期诊断极有帮助。④注意腹痛伴随症状及其与腹痛出现关系：腹痛中有无畏寒、发热、呕吐、腹泻、便血及黄疸、休克等。发热伴畏寒提示感染，畏寒、发热后出现腹痛，多为内科疾患；呕吐在腹痛前，多为内科急性胃肠疾患。外科急腹症之恶心、呕吐多出现腹痛之后，阵发性腹痛出现腹泻并使腹痛缓解，多为急性肠炎。掌握这些特点，也有助早期诊断。⑤仔细追询过去史：如：有溃疡史可考虑溃疡穿孔，有糖尿病病史的应想到糖尿病酮症引起的腹痛，既往有类似右下腹痛应考虑慢性阑尾炎急性发作，女性应注意月经史及妇科疾患史，已婚妇女停经1～2个月伴休克，考虑宫外孕破裂出血；白带多，下腹疼痛发热，考虑附件炎。
1.2.2 体格检查既要抓腹部重点又要全面检查：体检中除注意呼吸、脉搏、一般情况外，尚需留心发热、黄疸、休克、内脏出血等表现。对急腹症而言，腹部检查为重点，应暴露全腹，包括腹股沟部位。观察腹部外形是否平坦，呼吸运动（是胸式呼吸还是腹式呼吸），腹壁静脉有无，有无曲张及其走向。有无胃肠型及蠕动波，有无包块。然后是听诊，为了不让触诊影响肠鸣音，建议先听诊，听诊中注意肠鸣音，有无肠鸣音亢进及气过水声、腹部血管杂音及腹壁摩擦音。触诊应注意有无压痛反跳痛、肌紧张，压痛部位、范围、程度，有无包块。腹腔内脏解剖位置较固定，触诊有固定性异常发现，说明对应脏器病变。对局部压痛、肌紧张应考虑该处脏器炎性反应病变。非加压固定压痛或肌紧张，往往不是外科急腹症。对腹痛，不仅作腹部检查，肛门、胸部也应同时进行。肛门指检如有触痛或波动感，提示盆腔感染或积液。因心肌梗死及肺炎产生的疼痛可放射至上腹部，故心肺听诊不可漏。
1.2.3 选择快速有针对性辅助检查：疑及酮症酸中毒引起腹痛，应立即做血糖、酮体检查；疑及急性胰腺炎者，做胰淀粉酶检查；疑有肺动脉栓塞的做D-二聚体检测，疑有动脉夹层的要做大动脉彩色多普勒超声，疑及胃肠穿孔、肠梗阻者应做腹部平片；疑及结石应做彩色多普勒超声；疑及脏器出血应腹部诊断性穿刺。
2 结果
　　急性胃肠炎14例，肝胆泌尿结石10例，阑尾炎8例，急性胰腺炎3例，肠系膜动脉栓塞1例，胃穿孔4例，肠穿孔2例，胃肠痉挛7例，附件炎2例，盆腔感染2例，宫外孕2例，心肌梗死3例，肺炎1例，脾破裂1例。
　　60例患者中通过询问病史及体格检查作出的初步诊断与最后结合辅助检查得到的确诊诊断相符的共49例，其中胃肠炎14例，肝胆泌尿系结石9例，阑尾炎7例，胰腺炎2例，胃穿孔4例，胃肠痉挛6例，附件炎1例，盆腔感染2例，宫外孕2例，心肌梗死1例，脾破裂1例。通过辅助检查确诊的有6例，包括结石1例，胰腺炎1例，附件炎1例，心肌梗死2例，肺炎1例。通过剖腹探查确诊4例，包括阑尾炎1例，肠系膜动脉栓塞1例，肠穿孔2例。通过诊断性治疗有效1例，为胃肠痉挛。初步诊断符合率为82%。
3 小结
　　①迅速归纳材料将病史加以分析，完善诊断所必需资料以寻找诊断线索；②扫清外围，在可疑疾病中首先排除容易鉴别的疾病，最后列出可能性最大的几种；③抓疾病特征，对诊断上容易产生混淆的表现，逐步加以分析，排除假象；④抓本质确定诊断。任何疾病的发生发展均具有一定规律，抓住本质、掌握规律、由表及里、由此及彼进行分析，去伪存真，最后确定诊断。对个别暂时不能确诊病例，应严密观察，寻找线索，可酌情使用解痉抗感染药物，避免使用镇痛剂，以免掩盖症状，延误诊断。
4 参考文献
[1] 胡梦平.急腹症的临床诊断与治疗[J].临床和实验医学杂志,2008,7(5):59.
[2] 吴爱球,黄惠华,郭柳珍,等.急腹症的临床观察及护理[J].岭南急诊医学杂志,2003,8(4):305.