浅议急诊昏迷病人的诊治思路

摘　要：本文主要从中医辨证和西医诊治方面对急诊昏迷病人的病因进行分析，提出了应该简化此类危重病人辨证分型的观点，将昏迷病人分为闭、脱两证，并且辨明阴阳就可以随证下药，最后还对急诊昏迷病人的辨证要点、药物选择和抢救原则进行了归类总结。

关键词：急诊；昏迷；诊治思路
     昏迷是一种严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失，中医又名“神昏”、“昏厥”、“昏蒙”等。是由于邪阻清窍，神明被蒙所致，多见于伤寒、温病及中风、厥证、癫痫等多种疾病中。汉代张仲景针对外感、热病、热结、阳明所致的神昏，创立了清热、泻下两种治疗方法，至今仍然指导着临床治疗。
    1 急诊昏迷病人的诊断思路
    1.1 判断是否昏迷
    昏迷诊断的标准主要是指高级神经活动抑制的状态，表现为对声音、光线，疼痛以及其它刺激的反应均消失。临床判断昏迷并不困难，但必须排除以下情况：几种特殊类型的意识障碍---去大脑皮质状态、无动性缄默、持续性植物状态；精神症状---精神抑制状态、木僵、发作性睡病、失语。
    1.2 昏迷的程度如何
    昏迷在程度上可区分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷三个阶段：①轻度昏迷：也称浅深度昏迷或半深度昏迷，病者随意运动丧失，对周围事物以及声光等刺激全无反应，但强烈的疼痛刺激（如压迫眶上神经)可见病者有痉表情，呻吟和下肢的防御反射；吞咽反射 、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在；呼吸、脉搏、血压一般无明显改变，大小便潴留或失禁，有些疾病者伴以谵妄和躁动。②中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射；角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压已有改变；大小便潴留或失禁。③深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应；腱反射、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射和瞳孔对光反射均消失；呼吸不规则，血压有下降，大小便失禁；偶尔潴留，生命体征极不稳定。
    1.3 昏迷病因诊断
    1.3.1 颅内疾病所致昏迷的特点：有大脑/脑干定位特征，较早出现意识和精神症状，伴有明显的颅内高压/脑膜刺激征，脑脊液、CT检查常有阳性发现，又可以分为幕上脑变（常见病因：颅内血肿、脑梗死、脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫病）、幕下脑变（脑干梗死、脑干出血、脑干肿瘤、小脑出血、小脑囊肿、小脑肿瘤）、弥漫性脑变（脑膜炎、脑震荡、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、脑部变性病）。
    1.3.2 全身疾病所致昏迷的特点：先有颅内外原发病的症状和体征，以及相应的实验检查阳性发现，后出现脑部受损的征象，一般无明显局灶性体征和脑膜刺激征，主要是多灶性神经功能缺乏的症状和体征，脑脊液的改变不明显，颅内CT扫描检查无特殊的改变，无定位征。常见病因有①氧分压、血氧含量均下降导致的高血压病等；②氧分压正常，血氧含量下降导致的一氧化碳中毒、贫血等；③心输出量下降导致的心肌梗死、心脏停搏等；④脑血管阻力上升导致的高血压脑病；⑤血粘滞度增高；⑥糖代谢阻碍、胰岛素过量导致的低血糖；⑦安眠药、抗精神病药、有机磷等药物导致的外源性中毒等。
    2 急诊处理具体措施
    2.1 保持气道通畅以保证充足的氧气避免脑和心脏因缺氧而造成的进一步损害[1]：应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管，用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持72h，否则会造成喉头水肿。因此72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸。在抢救过程中，要经常作血液气体分析，一般氧分压至少高于10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分压在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。
    2.2 给予葡萄糖：在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查。葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态。但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，最好等血糖结果回报后再给葡萄糖。
    2.3 脱水疗法：意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿，最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注；合并有心功能不全的病人，也可用速尿；外伤引起的脑水肿，可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松。
    3 中医辨证神昏
    昏迷是一种严重的意识障碍，中医又名“神昏”、“昏厥”、“昏蒙”等，其病因病机颇为复杂。多因外感时邪、卒冒秽浊之气，蕴结化热或五志过极，肝阳暴亢、心火过盛，火热上扰神明[2]；有因素体阳虚，饮食不节，痰浊内生，致闭阻清窍，神明不用；亦可系汗、吐、下太过或热邪久羁，伤津耗液而阴枯液竭，久病重病，元气虚损，清窍失养，神无所依。以上种种，均因损及神明而可呈闭证或脱证。
    3.1 闭证：为实证。症见人事不省，大小便闭结，牙关紧闭，双手紧固。如为热闭，身热面赤，烦躁谵语，脉细数或弦数，舌红绛或干绛，苔黄或焦黄；如为痰闭，胸闷气粗，痰声如拽，脉沉滑或滑数，舌苔白腻或黄腻。
    3.1.1 热结肠胃证候：躁扰不宁，谵语甚昏不知人，兼见潮热，便结，腹部胀满，按之坚硬，口舌干燥，舌苔焦黄起刺或焦黑燥袭，脉沉实有力，或沉滑有力。治法：和中消导。
    3.1.2 湿热困扰证候：身热，日晡加剧，口苦粘腻，渴不欲饮，面目发黄，胸腹痞闷或下利赤白，渐至昏迷不醒或时明时昧，舌红苔垢腻，脉濡数或滑数。治法：清热化湿，豁痰开窍。
    3.1.3 热动肝风证候：高热、头痛眩晕，面红目赤，烦躁不宁，不省人事，颈强或抽搐，或半身不遂，舌干绛，脉弦数或弦细数。治法：凉肝、熄风、开窍。
    3.1.4 痰湿内阻证候：面色晦滞，胸闷腹胀，食欲减退，渐至神昏不知人，昏迷后多无发热，静百不烦，喉间痰声漉漉，恶心呕吐，舌苔白腻或灰腻，脉沉滑或濡缓。治法：表热化痰，开窍醒神。
    3.2 脱证：为虚证。症见神志不清，目合手撒，二便自遗，汗出。如为亡阳，面白肢厥。唇舌淡润，脉微欲绝；如为亡阴，面红身热，唇舌干红，脉象虚数。
【参考文献】
[1] 王靖旭；论急诊科室的特殊性及其发展[J]；现代商贸工业；2010年03期
[2] 王亚；王仁汤治疗湿热型外感发热100例[J]；中国实用医药；2010年03期