腹腔镜技术在泌尿系肿瘤治疗过程的策略研究

　[摘要] 目的 探讨腹腔镜下泌尿系肿瘤手术的安全性和疗效及预后情况。 方法 回顾性分析我院2002年11月～2012年11月间249例泌尿系肿瘤患者腹腔镜治疗的资料，并与同期133例常规手术作比较，探讨腹腔镜技术治疗泌尿系肿瘤的安全性和有效性。 结果 腹腔镜手术成功率高达98%，其中中转开腹手术仅2例；腹腔镜手术的手术时间、术中出血量、恢复时间及术后并发症发生率均明显小于传统手术（P < 0.05）；腹腔镜手术较常规手术术后生存率高。结论 腹腔镜手术治疗泌尿系肿瘤创伤小，并发症少，患者术后恢复快。
　　[关键词] 腹腔镜手术；泌尿系肿瘤
　　[中图分类号] R617 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）28-0123-02
　　近年来，腹腔镜技术作为一种微创手术在泌尿外科得到了广泛的应用，推动了泌尿外科手术方式的更新和革命[1]。为探讨腹腔镜手术在泌尿系肿瘤中的应用价值，本文回顾性分析2002年11月～2012年11月我院249例泌尿系肿瘤患者腹腔镜治疗的资料，效果满意，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择2002年11月～2012年11月在我院采用腹腔镜技术进行泌尿道肿瘤治疗的249例患者作为观察组，男183例，女66例；年龄34～73岁，平均（53.6±19.2）岁；肾肿瘤22例，肾盂、输尿管癌24例，肾上腺肿瘤60例，前列腺癌59例，膀胱癌84例。对照组选择我院同期行传统开腹手术治疗的133例泌尿道肿瘤患者，男70例，女63例；年龄 35～74岁，平均（54.2±19.7）岁；肾肿瘤12例，肾盂、输尿管癌13例，肾上腺肿瘤32例，前列腺癌31例，膀胱癌45例。两组均为原发性癌，均无手术治疗禁忌。两组病例的性别、年龄、病种分布情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
　　1.2方法
　　1.2.1腹腔镜手术[2，3] 患者处于侧卧位，抬高腰桥。在腋中线髂嵴上2.5 cm处做1.5 cm横切口A，钝性分开腰背筋膜， 食指推开后做成人工气腹。分别于腋前、腋后线肋缘下穿刺入直径5 ～10 mm的Trocar，必要时在A点水平作一横行切口，置入5 mm的Trocar。缝合髂嵴上切口，置入10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力13 mm Hg。打开肾周筋膜：①肾上腺肿瘤：游离肾上腺肿瘤，处理血管后切除肿瘤。②肾肿瘤：游离脂肪囊和肾脏，将脂肪及肾脏等整块组织切除。③肾盂、输尿管癌：游离下段输尿管及开口部位，切除肿瘤及输尿管下端，行膀胱输尿管吻合术。
　　1.2.2前列腺癌根除术 患者于仰卧位，20°～30°头低脚高位；于患侧脐下做3 cm纵切口，制备常规气腹，保持压力在13 mm Hg左右，置入10 mm Trocar及腹腔镜；在左右髂前上棘上内2 cm、左右麦氏点与脐连线中点分别放置5～10 mm Trocar。按以下步骤[5]进行操作，后入路游离前列腺；前入路游离前列腺；切断膀胱颈；游离前列腺两侧壁；分离前列腺尖部；膀胱尿道吻合。
　　1.2.3膀胱癌根除术 患者于截石位，在脐下缘切开1 cm，建立人工气腹，气压为14～15 kPa。左右腹直肌旁、脐下约2 cm处及左右髂前上棘内上方3 cm处分别插入穿刺套管， 置入腹腔镜等器械。按文献[4]方法进行手术。
　　1.2.4常规手术方法 传统方法需行腰部与下腹部双切口或者腹直肌旁大切口，找到标本，割除，再缝合。
　　1.3统计学方法
　　数据收集后采用SPSS17.0进行统计，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，对于计量资料呈方差齐性正态分布时，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组手术成功率
　　腹腔镜手术不成功的指标为围术期患者因各种原因死亡或腹腔镜手术后转开腹手术，其中转开腹手术2例，死亡3例；而开腹手术不成功指标为围术期患者因各种原因死亡，死亡2例。两组手术成功率均达到98%。两组手术成功率进行对比时采用χ2检验，发现两组手术成功率无明显差别（P > 0.05）。
　　2.2两组手术时间、术中出血量和住院时间的比较
　　腹腔镜手术的安全性远大于传统手术，并且恢复更快。见表1。
　　2.3并发症发生率比较
　　并发症主要为肿瘤复发、尿流改道相关并发症、泌尿道感染及继发性肿瘤等，主要采取二次手术、放疗与化疗等手段来延长患者的生命。腔镜组术中并发症发生例数为3例，术后并发症为48例。开腹组术中并发症发生例数为33例，术后并发症为83例。采用χ2检验进行两组患者并发症的差异性检验。见表2。
　　2.4两组患者预后比较（生存率）
　　腔镜组中5年后仍存活的患者为219例，10年后仍存活的患者为162例；对照而言，开腹组中5年后仍存活的患者为59例，10年后仍存活的患者为28例。采用χ2检验进行分析。两组5年生存率与10年生存率均具有统计学差异，说明腹腔镜手术预后比常规手术好，见表3。
　　3讨论
　　泌尿系器官都为腹膜后或外器官，解剖位置相对较深，经腹腔径路，气腹空间大，易定位，但有肠管干扰大、腹腔并发症多等缺点[4]；采用后腹腔径路时不干扰腹腔，患者术后疼痛轻， 胃肠功能恢复时间短，其缺点是腹膜后空间较小，腹腔镜手术操作有一定困难[5]。解决这一问题的关键是找到解剖标志，需要术者足够的经验和技术。腹腔镜手术中，我们采用手指直接扩张法建立腹膜后空间， 可以将腹膜推向内下方，来避免腹膜和肠道损伤的可能性；而在医疗水平发达的国家，医生采用机器人辅助腹腔镜手术[6]，这一技术带来了超高解剖精度、动态三维以及高定义视图。
　　经腹腔或经腹膜后腔进行腹腔镜手术各有所长。我们在日常的检查中体会到，单侧肾上腺、单侧肾脏和输尿管上段手术时可直接经腹膜后腔进行；双侧病变需先行处理，或手术有感染机会、体型较胖者应选择腹膜后腔径路进行手术。输尿管中下段及盆腔手术宜通过腹腔进行。与腹腔途径相比，腹膜后途径对腹腔干扰少，不必放置胃管及尿管，操作简单、损伤小、恢复快、并发症少，克服了因腹腔内有手术史、外伤史、感染史不能应用腹腔镜的缺陷，且CO2吸入量小，但需有一定经验才能熟练掌握。
　　本研究表明，较传统手术而言，腹腔镜手术具有许多优点，在泌尿外科已普遍开展，在有效性和安全性方面具有优势。作为基层医院，我院进行腹腔镜手术的医疗设备齐全，技术成熟，应当合理地将腹腔镜同其他腔内泌尿外科手术和开放手术联合应用，不 断扩大其手术适用范围，让患者不走出基层便能得到很好的治疗。一方面大大减轻了患者的经济负担，另一方面为使医疗资源充分利用做出了贡献，十分符合现代医改的精神。
　　[参考文献]
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　　[2] 邵林海. 后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病[J]. 吉林医学，2011，32（10）：1917-1918.
　　[3] 徐宗源，王恒兵，庄海军，等. 后腹腔镜技术在泌尿系肿瘤手术中的应用[J]. 江苏医药，2010，36（21）：2762-2763.
　　[4] 张旭，郑涛. 泌尿系统疾病的微创进展[J]. 腹腔镜外科杂志，2005，10（3）：129-131.
　　[5] 张力，王豪，胡兴平. 腹腔镜治疗泌尿外科疾病463例的临床分析[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4（3）：230-233.
　　[6] 徐宗源，王恒兵，孟峻高，等. 后腹腔镜手术中转开放相关因素分析[J]. 江苏医药，2010，36（7）：852-853.