肺结核继发真菌感染80例的观察分析

　　肺结核（pulmonary tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌复合群（简称结核分枝杆菌）引起的慢性肺部感染性疾病，目前TB仍严重威胁着人类的健康，我国约40余万活动性TB患者中，每年死于该病者达10余万人，尤其是TB多重耐药及合并症的发生，大大加快了病死率的增长。由于大量广谱抗生素及肾上腺皮质激素的应用，造成TB合并真菌感染及耐药率发生增高[1]。
　　真菌是广泛存在于自然界的一类真核细胞生物，真菌感染性疾病即是由真菌引起的一种感染疾病，从临床致病情况看，分为浅表真菌病、皮肤真菌病、皮下组织真菌病和系统性真菌病，广泛侵犯感染人体的皮肤、黏膜、肌肉、骨骼和内脏，其中呼吸系统最易受到真菌感染的累积[2]。近几年人们生活及医疗水平显著提高，伴随着皮质激素、免疫抑制剂及器官移植治疗技术的成熟应用，慢性病患者生存时间普遍延长，大大增加了肺部真菌感染的发病率，其临床重要性日显突出，迫切需要医务工作者提高对它的认识。
　　为了提高对TB继发真菌感染的认识，本研究对2005年1月～2006年12月河北省邯郸市传染病医院（以下简称“我院”）确诊为TB合并肺部真菌感染的病例进行了回顾性研究，分析该病的发生、诊断、治疗及预后，探讨TB患者合并真菌感染的易患因素、临床特点及常见菌种，以便更有力的诊治和预防该疾病的发生，降低其病死率。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择我院确诊为TB合并肺部真菌感染患者80例的临床资料，TB的诊断参考2001年中华医学会结核病学分会颁布的《肺结核和治疗指南》，合并真菌感染的确诊需在患者痰培养中连续3次均发现真菌，且符合以下条件：①经一般的抗感染治疗无效，反复出现发热、咯血、咳嗽、咳痰、胸闷等症状；②胸部X线检查显示新病灶或原有病灶扩大化；③排除口腔污染，连续送检3次痰中均检出真菌；④抗真菌治疗病情明显好转，治疗结束后痰检3次均未检出真菌。经严格筛选确诊为TB合并真菌感染80例。其中男52例，女28例；年龄24～82岁，平均63.5岁；TB病程平均8.8年；其中初治病例22例（27.5%），复治病例58例（72.5%）；浸润型TB 30例（37.5%），慢性纤维空洞型TB 48例（60.0%），血行播散型TB 2例（2.5%）。胸部X线显示病灶重度50例（62.5%），中度25例（31.25%），轻度5例（6.25%）。80例TB患者中，伴有糖尿病30例（17.6%），曾长期应用多种抗生素50例（62.5%），其中普通细菌感染33例，支气管扩张8例，结核性脓胸1例，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿4例，呼吸衰竭2例。80例患者中有发热、咳嗽、咳痰，其中体温>38.0℃者68例（85.0%），咯血34例（42.5%），气短36例（45.0%），胸痛27例（33.75%），消瘦45例（56.25%），肺部闻及干湿性啰音36例（45.0%）。
　　1.2 实验室诊断
　　①标本采集：患者晨起漱口后用力咳出的气管深部痰液，吐入无菌器内及时送检，同一标本同时做真菌涂片、普通菌培养、真菌培养；②分离培养：常规方法培养出真菌，转种到沙氏平板进行纯培养；③鉴定药敏：采用浓梯度法药敏试纸条。
　　1.3 治疗方法
　　80例TB合并肺部真菌感染患者均具备完整的抗结核、抗真菌治疗过程。抗结核化疗主要用HRZE（S）方案，即异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、链霉素（S）联合抗结核治疗，确诊合并肺部真菌感染后，均给予抗真菌治疗，应用氟康唑、酮康唑或5-氟胞嘧啶等抗真菌治疗2～3周。需要注意的是合并糖尿病患者，应首先将血糖控制在理想水平再给予抗真菌治疗，对长期应用广谱抗生素的患者，应根据病情需要及时调整用药或停用抗真菌治疗；长期患有慢性损耗性疾病的患者在积极控制常见菌感染的同时，加用白介素、胸腺肽等免疫增强剂。
　　2 结果
　　80例真菌感染患者的标本中，检出病原菌以白色念珠菌为主，占90.0%，热带念珠菌3例（11.5%），光滑念珠菌2例（7.7%），曲霉菌5例（19.2%）。
　　3 讨论
　　肺部真菌感染居临床内科感染性疾病的首位，60%～70%侵犯支气管及肺脏[3]。TB合并真菌感染是各种慢性疾病患者继发感染的重要原因，本组病例显示合并真菌感染的患者结核病史较长，年龄偏大，肺部病变广泛，特异性少，空洞多，病情较重，发病呈上升趋势，多有继发真菌感染的诱因可寻。引起感染的真菌分为真性致病菌和条件致病菌，条件致病菌包括念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等种类，肺部真菌感染均为条件致病菌，感染多为内源性，即机体免疫力下降导致抵抗力降低及菌群失调才会致病[4]。真菌感染依据临床致病情况可分为浅部真菌感染和深部真菌感染两大类，TB患者肺部及支气管真菌感染属于深部真菌感染类型，除少数肺脏及支气管原发感染由病原性真菌引起外，呼吸道的反复细菌感染、消耗性疾患、滥用抗生素及机体免疫力下降等因素是绝大多数条件致病性真菌感染的常见原因[5]。通过对80例TB合并真菌感染的病例分析，感染真菌类型以白色念珠菌为主，其次为热带念珠菌和曲霉菌，且发病部位以肺部最多，原因在于TB患者呼吸系统免疫机制下降，使正常寄生于人体口腔、咽喉、上呼吸道黏膜的真菌得以蔓延，侵入患者呼吸道，故白色念珠菌是TB合并真菌感染最主要的病原体[6]。
随着我国医疗技术及生活水平的提高，老年人口比例不断增加，而当老年结核患者合并有其他真菌或细菌感染时，往往在症状、体征及X线表现上无明显的特异性，在临床诊断和鉴别诊断上具有一定的难度[7]。本研究中80例合并真菌感染的患者年龄平均63.5岁，TB病程平均8.8年，其中初治病例22例（27.5%），复治病例58例（72.5%），有基础慢性肺脏疾病及长期应用抗生素治疗史50例（62.5%），同时合并糖尿病2例（2.5%），长期应用皮质激素5例（6.25%）。从以上病例数据可以看出，TB继发真菌感染最主要的原因是TB患者因机体受到长期慢性消耗，致使机体防御功能和抵抗力下降，营养状况较差，免疫力下降，肺组织及支气管结构均遭到不同程度的基础破坏，容易受到致病因子的侵袭，给真菌感染提供了先决条件，且复治者病程长，许多老年患者免疫功能减退，抗感染力不足，其次长期应用广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂致使患者反复呼吸道感染，使真菌大量繁殖和菌群失调[8]。
　　TB合并真菌感染的诊治关键在于早发现，并及时规范治疗。其临床早期最常见的症状是咳嗽、发热和咯血 ，因此患有慢性基础疾病的TB初治患者，当原发病复治效果不明显，即反复出现发热、咯血、咳痰、胸闷等症状时，应警惕TB继发真菌感染的可能，及时做痰真菌培养或涂片标本检查以明确诊断，应极力避免在抗细菌和抗结核治疗无效的情况下才考虑存在有真菌感染，从而耽误最佳治疗时机。与细菌感染相比较，真菌感染预后更差，更难以在短期内治愈。另外在治疗TB合并真菌感染的同时，应配合加强对患者原有基础疾患的跟踪治疗，适量运动，并加用免疫增强剂如白介素、胸腺肽等增强机体免疫力，辅助治疗，缩短疗程。
　　综上所述，随着TB继发真菌感染病例的增多，造成大量医疗资源的重复应用及浪费，增加了社会医疗的负担。作为临床医师应加强对TB合并真菌感染的警惕性，特别是对年龄偏大，有较长结核病史、免疫缺陷病史，合并其他慢性疾病以及长期使用广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的患者应保持高度的警惕性。针对两病并存的患者，只要及时调整抗生素的用量，增强机体免疫功能，及早规范地进行抗真菌治疗，就能够取得比较满意的疗效，节约医疗成本，减轻患者及整个社会的医疗负担。
　　[参考文献]
　　[1] 付宗秀.肺结核合并肺部真菌感染60例临床分析[J].中国医疗前沿，2009，4（6）：5-6.
　　[2] 谭英强.肺结核合并肺部真菌感染临床观察[J].当代医学，2009，15（13）：57.
　　[3] 陈文彬.深部真菌感染病原体诊断概述[J].中国实用内科杂志，2002，22（1）：5-6.
　　[4] Richardson MD. Opportunistic and pathogenic fungi [J]. J Antimicrob Chemother，1991，28（l）：1.
　　[5] 张丽，徐霞.广州市花都区80例肺结核患者继发真菌感染的研究[J].海南医学，2011，22（12）：130-132.
　　[6] 张财富.253例肺结核合并真菌感染临床分析[J].检验医学，2010，25（3）：252-253.
　　[7] 焦伦先.复治肺结核合并肺部真菌感染45例临床分析[J].中国临床医生，2012，40（5）：40-42.
　　[8] 钱小顺，朱元珏，许文兵，等.127例肺部真菌感染的临床分析[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（7）：417-418.
　　[9] 张炜平，许龙肺.结核合并真菌感染58例临床观察[J].临床肺科杂志，2009，14（1）： 571-758.
　　[10] 尹钰梅.肺结核合并真菌感染临床分析48例[J].中国医药指南，2010，8（31）：75-76.
　　[11] 胡云建，张秀珍.纸片真菌药敏法与浓度梯度法检测氟康唑对8种酵母样真菌的敏感性[J].中华医院感染学杂志，2004，14（11）：1100-1102.
　　[12] 周继红，王明明，温勇.老年呼吸机相关性肺炎患者合并真菌感染的临床特征分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（5）：663-665.