重症急性胰腺炎早期手术干预的体会

摘　要：目的：回顾性分析重症急性胰腺炎早期手术干预的体会。方法：①所有梗阻性胆源性胰腺炎病例（6例）均早期手术治疗，术式可选十二指肠乳头切开取石（EST）或开腹胆囊切除、胆总管切开取石、“T”管引流；②非胆源性胰腺炎病例（4例）经正规保守治疗72 h内如仍出现功能障碍，则诊断爆发性胰腺炎（FAP）；或合并弥漫性腹膜炎、腹胀、腹腔积液，则考虑合并腹腔间室综合征（ACS），亦选择早期手术治疗，术式为开腹减压引流；③1例Balthazar CT分级为E的患者保守治疗2周后，胰腺坏死继发感染，出现胰周及肠间脓肿，伴有全身中毒症状，于发病第15天手术清除坏死组织，并充分引流。结果：11例患者无死亡病例，1例因胰腺继续坏死及感染，接受2次手术。总体治疗效果满意。结论：重症急性胰腺炎仍然是临床上比较凶险的疾病，治疗中还应根据本单位的条件及医生的经验，采用个体化治疗方案，不要过度依赖非手术治疗或延期手术，使患者失去最佳手术机会，造成不良后果。

关键词：重症急性胰腺炎；早期手术
    重症急性胰腺炎（SAP）是临床上常见疾病，其病情凶险、病死率高。目前对SAP的治疗逐渐趋向于非手术治疗，但手术清创引流仍是治疗胰腺坏死感染的金标准。而在一些特定的病例上，早期手术可能减轻间室高压及全身炎性反应综合征（SIRS），有效的保护器官功能，降低病死率。

1 资料与方法

1.1  一般资料：选取2006年1月～2011年12月我科收治的16例重症胰腺炎（SAP）患者。对其中符合标准的11例进行回顾性分析。

1.2  诊断及纳入标准

1.2.1 诊断标准：根据2006年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《重症胰腺炎诊治指南》，局部下列表现之一者：局部并发症（胰腺坏死、胰腺脓肿、假性囊肿）；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；Balthazar CT分级为D、E。

1.2.2 纳入及除外标准标准：①符合重症胰腺炎诊断标准；②病例经外科手术干预；③除外放弃治疗病例。

1.3  治疗方法：①所有梗阻性胆源性胰腺炎病例（6例）均早期手术治疗，术式可选十二指肠乳头切开取石（EST）或开腹胆囊切除、胆总管切开取石、“T”管引流；②非胆源性胰腺炎病例（4例）经正规保守治疗72 h内如仍出现功能障碍，则诊断爆发性胰腺炎（FAP）；或合并弥漫性腹膜炎、腹胀、腹腔积液，则考虑合并腹腔间室综合征（ACS），亦选择早期手术治疗，术式为开腹减压引流；③1例Balthazar CT分级为E的患者保守治疗2周后，胰腺坏死继发感染，出现胰周及肠间脓肿，伴有全身中毒症状，于发病第15天手术清除坏死组织，并充分引流。

2 结果

11例患者无死亡病例，1例因胰腺继续坏死及感染，接受2次手术。总体治疗效果满意。

3 讨论

近来对重症胰腺炎（SAP）的治疗越来越趋向于非手术治疗，但在梗阻性胆源性胰腺炎；爆发性胰腺炎；或SAP合并ACS、弥漫性腹膜炎、腹腔积液的患者中，手术治疗有着无可替代的作用。手术应将“减压、给炎性反应渗出以出路及减少手术创伤”为原则^[1]。目前微创技术逐渐应用到SAP的治疗中，但由于需要外科干预的患者大多腹腔内有广泛的坏死、感染病灶，多数情况下微创治疗难以彻底清除坏死组织及建立充分引流，大多需要多次微创治疗或最终开腹手术，故外科干预还应以开腹手术为主。

笔者认为在以下几种情况下，早期手术更能使患者获益：梗阻性胆源性胰腺炎：是SAP治疗中公认的手术指征，优先选用逆行胆管造影（ERCP）加十二指肠括约肌切开取石（EST），若失败，则开腹或腹腔镜下行胆总管切开取石、“T”管引流术。爆发性胰腺炎（FAP）：其病情凶险，多合并有腹腔间室综合征（ACS），手术的时间窗口较小，早期手术有可能防止MODS的继续发展^[2]。因胰腺坏死仍继续发展，不宜广泛切除组织。手术尽量简单，建立通畅引流或解除胆道梗阻即可。胰腺坏死合并感染：为了使正常胰腺与坏死胰腺组织有比较清晰的界限，能单次手术彻底清除坏死组织，手术时机大多选择在3～4周。但急性胰腺炎发病机制是以胰腺和胰周微循环障碍为中心环节，引起组织缺血及坏死、间室高压、腹膜后感染、全身炎性反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍（MODS），其中最值得重视的是间室高压作为事件起因，因此不论是否存在组织坏死、感染，提倡早期干预、损伤控制，而不是被动的进行延期坏死组织清除术^[3-4]。

总之，SAP仍然是临床上比较凶险的疾病，治疗中还应根据本单位的条件及医生的经验，采用个体化治疗方案，不要过度依赖非手术治疗或延期手术，使患者失去最佳手术机会，造成不良后果。

4 参考文献

[1] 黄志强,宋  青,刘志伟,等.论重症胰腺炎治疗观念的转变[J].中国消化外科杂志,2010,9(5):321.

[2] 雷若庆,张圣道,火海钟,等.暴发性急性胰腺炎早期手术治疗效果观察[J].中国实用外科杂志,2003,25(1):5.

[3] 黄志强,宋  青.微创外科给重症胰腺炎治疗带来观念上的转变[J].中国微创外科杂志,2010,10(1):3.