重症胰腺炎非手术治疗体会

摘　要：目的：探讨急性重症胰腺炎非手术治疗的方法及效果。方法：回顾分析急性重症胰腺炎患者26例临床资料。结果：全部治愈。结论：重症胰腺炎采用积极的非手术治疗可获得满意疗效。

关键词：重症胰腺炎；非手术治疗
 急性重症胰腺炎是常见危重症之一，治疗过程凶险，病死率高达30%～40%，外科处理目前仍有较大争议。1994年第10届国际消化病会议提出急性重症胰腺炎早期应进行积极的非手术综合治疗，能降低重症胰腺炎的死亡率[1]。2002年～2012年共收治26例重症胰腺炎患者，均以非手术疗法治愈，对就诊疗过程中的经验进行总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：26例均为男性，年龄30～65岁，平均45岁，发病至入院时间6～72 h。诱因：酗酒13例，脂餐饮食12例，胆源性1例。
1.2  诊断标准：按中华外科学会胰腺外科学组2006年关于重症急性胰腺炎诊断及分级标准[2]：急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征和脐周皮下淤斑征。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。Ⅰ级11例，Ⅱ级15例。
1.3  治疗及效果：治疗措施主要包括：①积极补液，纠正水电解质酸碱失衡；②禁食，胃肠减压，吸氧；③四大基本药物通过两个静脉通道滴入；主要为抑制细胞因子毒性药物，抑制胰腺分泌药物，抗菌素，改善微循环药物；④中药联合治疗，加服中药清胰汤，100～200 ml/次，每4～6 h胃管注入，夹管半小时。疗程最14～42 d，均痊愈出院。
2 讨论
重症急性胰腺炎是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性胰腺炎。国内外对炎性介质，细胞因子等的深入研究，已证明重症急性胰腺炎是由于机体受到各种理化因素等所致损害的侵袭，引起机体应激反应，表现出超强全身炎性反应，进而造成全身多器官功能障碍及衰竭。这是造成重症急性胰腺炎死亡的主要原因[3]。基于这一理论上的更新，以及在临床中发现此病早期手术不能降低死亡率，现国内外趋于认为，在重症急性胰腺的早期，应该采取以维护器官功能为中心的非手术治疗，即便存在无菌性坏死，除非出现坏死感染[4]。其早期非手术治疗成为趋势。我们认为，非手术治疗的目的是维护内环境稳定，防止休克，维护重要器官功能，阻断其更加重型化的进程。其重点是迅速缓解患者的腹痛，限制胰腺坏死去的扩大，防止和治疗并发症。本文26例患者按此目的治疗均治愈，经初步观察，获得良好效果。
在诊断过程中，我们体会到其要点是：在常规的禁食，胃肠减压，促使胰腺休息的基础上：①入院24小时内大剂量补液，充分有效的扩容，改善内环境，纠正水和电解质紊乱，促进液体复苏。因为此病发生后，常有休克，血红蛋白可高达170 g/L。说明胰周及腹膜后大量渗出入第三间隙，造成血容量丢失和血液浓缩。我们认为按传统3 000～3 500 ml/d的补液不能满足机体需要，本文26例24 h内补液达7 000～11 000 ml左右，获良好效果。具体的指标为：力争6～12 h内基本纠正内环境，达下列标准：P＜110次/min；R＜24次/min；SpO2＞96%；HGB降至120 g/L；尿量＞80 ml/h。这是保障序贯治疗最重要的一步；②早期应用抑制细胞毒性药物，如地塞米松，缓解剧烈炎性反应，清除氧自由基。氧自由基参与了急性重症胰腺炎的病理生理过程，其造成膜稳定性降低，可使胰腺细胞溶酶体释放和消化酶的活化释放，它还能激活磷脂酶A，使得胰腺细胞膜上的卵磷脂分解，进一步加重胰腺组织损害；③有效抑酶剂：质子泵抑制剂如洛塞克，可抑制胃液分泌，从而减少胰液分泌及防止应激性溃疡伴出血；生长抑素施他宁：可明显抑制胰酶分泌，保护胰腺细胞，抑制溶酶体酶和炎性反应介质释放，防止全身炎性反应综合征的发生，有效地减少急性重症胰腺炎并发症、降低病死率[5]。广谱酶抑制剂如乌司他丁，它能稳定溶酶体膜、改善微循环状态，同时又可清除氧自由基及抑制炎性反应介质的释放，减少重症胰腺炎并发症的发生，尤其在有呼吸功能障碍时，效果更为明显；④使用改善胰腺微循环药物如丹参、低分子右旋糖酐等；⑤抗生素：胰腺感染大多数是由肠道细菌移位所致，所以使用时应该联合、足量、有效，并能透过血胰屏障；⑥联合中药清胰汤治疗，其机理是可以抑制胰酶活性，抑制巨噬细胞过度激活剂中性粒细胞的侵润，减少炎性反应细胞因子及自由基的释放，还可抑制血管通透性，维持肠管屏障功能，免除菌群移位。我们曾担心口服中药会增加胰液分泌，但据田伏洲报道，口服清胰汤不增加，也不减少胰液分泌[6-7]。我们对26例患者的观察，也未发现疾病进一步加重，提示服用中药是安全可靠的。
笔者认为：在重症胰腺炎的早期，采用积极有效的非手术疗法，是可以阻断甚至逆转胰腺缺血坏死。减少并发症，降低死亡率的一个重要手段。
3 参考文献
[1] 黄德骧,王吉耀.影响外科治疗急性胰腺炎预后的有关因素[J].中华消化杂志,1993,13(4):205.
[2] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治[J].中华外科杂志,2007,45(1):11.
[3] 张延龄.全身炎性反应综合[J].国外医学与外科基本问题分册,1998,25(2):99.
[4] 严律南.重症胰腺炎的治疗观点:非手术,手术,个体化[J].中国实用外科杂志,2004,21(1):21.
[5] 张  颖,于学忠.急性重症胰腺炎患者生长抑素干预前后pH值监测及其临床意义[J].中国危重病急救医学,2002,14(16):368.
[6] 钟  翟,李晓娟.急性重症胰腺炎患者的护理体会[J].吉林医学,2012,33(3):642.
[7] 田伏洲,黎冬喧.急性胰腺炎重症的预防[J].中国实用外科杂志,1999,19(9):527.
[收稿日期：2012-06-20   编校：郑英善]