重症急性胰腺炎的临床分析

摘　要：目的：探讨治疗重症急性胰腺炎的临床效果。方法：对79例重症急性胰腺炎分别采用综合非手术和手术处理进行治疗。结果：非手术治疗26例，手术治疗53例，共治愈73例。结论：应合理选择重症急性胰腺炎（SAP）的手术时机和方式，这样才能提高重症急性胰腺炎的治愈率。

关键词：重症急性胰腺炎；局部并发症；诊治
      近年来重症急性胰腺炎（SAP）的发病率明显增加，容易出现胰腺坏死、脓肿或假性胰腺囊肿等局部并发症，已成为危及人民生命健康的重症疾病。将广西桂林南溪山医院2006年1月～2011年6月收治的79例重症急性胰腺炎的诊治体会进行总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组79例患者，其中男53例，女26例，平均年龄57.6岁。胆源性的50例（胆囊炎25例，胆囊结石10例，胆总管结石引起梗阻性黄疸6例，胆囊结石合并胆总管结石8例，胆总管内支架植入术后1例），非胆源性的29例。
1.2  临床表现：本组全部病例均在发病6 h～2 d来我院就诊，起病初期表现为右中上腹或剑突下持续性疼痛，并向后背部放射，伴恶心、呕吐及腹胀，部分患者有发热、寒战及黄疽。继而出现全腹疼痛，呼吸加深加快，出现低血容量性休克及脏器功能损害的表现，肠鸣音减弱或消失，有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。
1.3  检验及影像结果：白细胞＞20×109/L者31例，血和尿淀粉酶高于正常值者78例，血钙＜2.0 mmol/L 77例，血糖＞6.1 mmol/L 69例，血尿素氮＞14.3 mmol/L 37例，血钾＜3.5 mmol/L 26例。54例患者有不同程度低氧血症。全部病例均行X线及CT检查，提示胸腔积液37例，肠管有不同程度阶梯状气液平面21例。全部病例均行B超、CT平扫及增强检查均提示有胰腺弥漫性肿大，内部回声低或质地不均匀，轮廓不清伴有不规则暗区，部分伴有腹腔积液。
1.4  诊断标准：SAP的诊断标准：在急性胰腺炎诊断成立的基础上，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHEⅡ评分≥8；CT分级为D、E^[1]。
1.5  治疗方法
1.5.1 综合非手术处理：本组79例入院后均采用重症监护和“个体化”强化保守治疗方法，包括：①胰腺休息疗法；②抑酸、抑酶治疗：其药物应用泮托拉唑或洛赛克、乌斯他丁、生长抑素、加贝酯等；③积极复苏治疗，维持水电解质和酸碱平衡；④预防和控制感染，使用易通过血胰屏障的抗生素等；⑤镇静，解痉，止痛处理；⑥应用“清胰汤”“33%硫酸镁溶液”胃管内静脉推注，以促进胃肠功能的恢复；⑦应用全胃肠外营养；⑧重症监护；⑨预防真菌感染；⑩血浆置换或血液净化治疗。
1.5.2 手术处理：本组79例患者中37例早期手术者均在重症监护和强化保守治疗的基础上，同时选择合适手术时机，从简手术方式，手术方式采用：①胆囊切除+胰周坏死组织清除+腹腔双套管灌洗引流术15例；②胆总管切开减压+胆道T管引流+胆囊切除+坏死组织清除+腹腔双套管冲洗引流12例；③胰周坏死组织清除+腹腔双套管引流术6例；④单纯腹腔双套管灌洗，持续低负压同步吸引术3例；⑤ERC取胆总管内支架1例。本组19例中后期转行手术者多采用胰腺脓肿切开引流、囊肿内或外引流、胰瘘内引流等方法。
2 结果
　　本组79例中，非手术治疗26例，手术治疗53例，共治愈73例。本组病例并发急性肾功能不全37例，肝功能不全21例，心功能不全11例，ARDS 9例，消化道大出血3例，DIC 1例。死亡6例，2例死于反复出现的消化道大出血，2例死于胰周感染、感染性中毒性休克、多脏器功能障碍综合征（MODS），2例死于ARDS。
3 讨论
3.1  SAP的诊断：要重视SAP的早期诊断，要高度重视彩色B超及CT检查，特别是CT增强。CT增强可显示胰腺不同程度的肿大，胰腺边界不清，密度不均或胰腺内出现低密度的坏死灶。
3.2  SAP的非手术综合治疗
3.2.1 SAP的强化保守治疗：重视早期非手术强化保守治疗，为中后期治疗奠定基础。非手术强化保守治包括：①积极抗休克，纠正水、电解质及酸碱平衡，解痉、止痛；②胰腺休息疗法^[2]；③预防感染；④预防和治疗肠道衰竭。
3.2.2 SAP的营养支持：SAP是一种高消耗性疾病，营养支持十分必要。常先施行全静脉营养（TPN），待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养（EN）。无论是TPN或EN，都应补充谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。
3.2.3 SAP的血浆置换或血液净化治疗：SAP患者血液中存在大量的炎性反应介质、炎性反应因子、氧自由基、三酰甘油及其代谢产物、酶类毒性物质、坏死组织等对机体有害的物质，加重对机体的损害。血浆置换是通过血滤机分离出血浆，弃去富含上述有害物质的血浆，同时将分离出的血液有形成分回输体内。此法能很有效地去除血中的有害成分，同时补充白蛋白、异体血浆、凝血因子及免疫物质。血液净化治疗通过血液滤过及吸附的方式，清除掉血液中的大量的有害物质和多余的水分。血浆置换和血液净化治疗，使血液中的有害物质的水平下降，能有效的减轻血液中有害物质对机体的损害，纠正SAP患者的内环境紊乱，有效地改善心、肺、肝、肾等重要器官的功能，改善患者的一般情况，使之更快地恢复^[3]。本组共27例患者予以血浆置换治疗，14例采用血液净化治疗，均可以有效、快速、安全地改善患者临床症状，降低SAP患者的各种血清学指标，从而提高SAP患者的抢救成功率，降低病死率。
3.3  SAP的手术治疗
3.3.1 SAP的手术时机的选择：SAP发病早期，患者出现全身中毒症状、内环境失衡，临床表现有休克和器官功能障碍等，如在这时手术，有可能由于手术创伤和应激反应导致胰腺和全身炎性反应加重，诱发继发感染，而进一步激化全身感染，导致心、肺、肾等重要器官功能损害。因此，对SAP及早判断是否需要手术，对降低病死率有着重要的意义。
　　对于重症急性胆源性胰腺炎（SABP），如果合并坏疽性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆总管结石嵌顿等胆源性胰腺炎应早期手术，取出结石，解除梗阻，畅通引流，并行胰腺坏死组织清除作广泛引流。不少胆囊结石并存SAP的患者经非手术治疗后，可在胰腺炎发作缓解后2～4周行胆道手术。
　　目前对于非胆源性SAP，急 性期处理应以保守治疗为主，胰腺坏死并感染是其手术指征。有下列情况之一则为手术时机：①严重腹腔高压征影响呼吸甚至出现呼吸窘迫综合征；②器官功能损害进行性加重者；③腹膜炎体征不能缓解；④胰腺和胰周坏死组织继发感染，体温＞38.5℃、WBC＞20×109/L和腹膜刺激征范围＞2个象限者，或CT上出现气泡征，或细针穿刺抽吸物找到细菌，均可诊断为坏死组织感染；⑤晚期出现胰周大脓肿、大囊肿、长期胰瘘者。
3.3.2 SAP的手术方式的选择：SAP手术方式取决于SAP的病因、胰腺坏死及感染情况。对于有胆道完全梗阻的SAP应急诊手术或内镜治疗。目的：解除胆道梗阻。手术方法：可选用经Oddi氏括约肌切开取石及胆管引流术或开腹胆囊切除、胆总管探查取石，T管引流术，加作胰腺坏死病灶清除及腹腔双套管引流术。腹腔双套管有进水管和带吸引管的套管，可以用来冲洗和低负压同步吸引，有利于坏死组织和炎性反应的引流。对于胆道不完全梗阻及无梗阻的胆源性的重症急性胰腺炎患者，先行非手术治疗，待胰腺炎性反应消退后，再行胆道外科手术。
　　对于非胆源性SAP，经正规的强化保守治疗，证实有胰腺坏死并感染后，应手术治疗。但在保守治疗过程中，有些患者腹腔渗液较多影响呼吸，但胰腺坏死未出现感染征象，在局部麻醉下脐下方作一1 cm的横形切口，置入一双套管，采用单纯腹腔双套管灌洗，持续低负压同步吸引的方法，将富含胰酶和各种有害物质的腹腔渗出液移出体外，减少由它们所造成的局部和全身损害。本组3例患者采用平衡液灌洗，12 000～15 000 ml/d，1周后病情平稳拔管。
4 参考文献
[1] 中华医学会消化病分会胰腺病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[S].中华消化杂志,2004,24(3):190.
[2] 刘德伟,陈海涛,朱腾开.48例重症急性胰腺炎的临床分析[J].当代医学,2010,16(30):60.
[3] 张万超,聂晓冬,刘  牧,等.连续性静脉-静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎疗效观察[J].华西医学,2008,23(2):288.