腹腔镜切除老年急性胆囊炎80例临床体会

摘　要：目的：对腹腔镜切除老年急性胆囊炎手术和术后治疗恢复进行总结。方法：术前应用抗生素，纠正水电解质紊乱，完善辅助检查，评估胆囊炎性反应程度和全身情况。结果：80例均治愈出院，无手术死亡病例。术后住院时间4～15 d，无胆漏发生。术后并发切口感染4例，肺部感染5例，电解质紊乱4例，其中10例发生于急诊手术。结论：术前应对重要脏器功能作比较全面的评估。急性胆囊炎LC虽已可作为常规术式，但是术中如确实因水肿明显，胆囊三角无法分离或出血难以处理者，应及时中转开腹手术。术中还需注意老年患者的特点。

关键词：腹腔镜；老年急性胆囊炎；切除
    自1991年，腹腔镜胆囊切除（Laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为有症状胆囊结石的治疗金标准。随着腹腔镜技术的成熟，急性胆囊炎已不再是腹腔镜手术的禁忌证，但老年患者并存疾病多，手术耐受性差，行腹腔镜胆囊切除术（LC）存在较大难度^[1]。回顾性分析2009年1月～2011年2月腹腔镜胆囊切除治疗老年急性胆囊炎80例的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：本组患者80例，其中男30例，女50例，年龄60～85岁，其中60～69岁49例，70～79岁23例，80～85岁8例。均以急性右上腹疼痛、局限或弥漫腹膜炎体征住院。单纯急性胆囊炎23例，胆囊炎伴结石57例；其中伴急性化脓梗阻性胆管炎11例，伴急性胆源性胰腺炎9例。发病到住院时间4 h～6 d。合并疾患：冠心病25例，高血压病36例，高脂血症24例，陈旧性心肌梗死1例，糖尿病22例，慢性支气管炎16例，肺气肿1例，前列腺增生10例；1种合并症51例，2种合并症11例，3种以上10例。

1.2  治疗方法：术前应用抗生素，纠正水电解质紊乱，完善辅助检查，评估胆囊炎性反应程度和全身情况，淀粉酶升高者予生长抑素治疗至胰腺炎好转，心肺功能不佳者请内科协助干预。手术72 h内64例，72 h以上16例。术中见胆囊壁充血水肿、胆囊壁坏疽7例，胆囊穿孔1例，胆囊结石57例，胆总管扩张或伴有结石15例，胆囊切除8例，胆囊切除及胆总管切开引流2例。单纯胆囊切除7例，胆囊切除加胆总管探查1例，胆囊大部分切除1例。

2 结果

    80例均治愈出院，无手术死亡病例。术后住院时间4～15 d，无胆漏发生。术后并发切口感染4例，肺部感染5例，电解质紊乱4例，其中10例发生于急诊手术。

3 讨论

3.1  老年胆囊炎的特点：胆石病的发病率随患者的年龄而递增，而胆囊结石往往伴发胆囊炎^[2]。①老年人机体反应迟钝，应急能力差，临床表现不典型，症状、体征不相符：如患者体温＞39℃或＜36℃，血常规：白细胞＞15×10⁹/L或＜35×10⁹/L时常提示病变严重；②起病急，进展快：老年人免疫功能低下，各主要器官功能减退，抗感染能力差，急性胆囊炎患者容易发生坏疽和穿孔，可高达40%～70%；③病程长、重症多；④并存疾病多；⑤术后并发症多。

3.2  胆囊炎的发病机制：当胆囊管或胆囊颈因结石突然嵌顿或其他原因而梗阻时，由于胆囊是一盲囊，引起胆汁滞留或浓缩，浓缩的胆盐刺激和损伤胆囊引起急性化学性胆囊炎；同时，胆汁滞留和（或）结石嵌顿可使磷脂酶A从损伤胆囊的黏膜上皮释放出来，使胆汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，从而改变细胞的生物膜结构而导致急性胆囊炎。另有作者发现，在炎性反应的胆囊壁内含有高浓度的前列腺素，认为这也是引起急性胆囊炎的一种介质。如果胆囊管梗阻不及时松解，那么胆囊腔内压力不断增高，胆囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水肿引起缺血，缺血的胆囊壁容易继发细菌感染，从而加重急性胆囊炎的进程，终致并发胆囊坏疽或穿孔；对于患有糖尿病和动脉硬化的老年患者更容易发生胆囊的缺血坏死。胆囊缺血、炎性反应加重、胆囊底部坏疽，临床上多见于发病的第2周，若不及时治疗，则很快会并发穿孔与腹膜炎。

3.3  急性胆囊炎的治疗：应针对不同原因区别对待，对于结石性急性胆囊炎一般主张手术治疗，但手术时机的选择目前尚存在争论。一般认为在非手术治疗下，60%～80%的结石性急性胆囊炎患者可以得到缓解，然后进行择期手术，择期手术的并发症及死亡率远低于急性期手术^[3]。近来，几组前瞻性随机研究表明，急性胆囊炎早期胆囊切除术（在诊断时即进行手术）优于急性发作解除后的择期胆囊切除，其优点是并发症发生率明显降低，住院时间减少，并不再有发作出现。而对于非结石性胆囊炎的患者，由于其情况多数较为复杂，并发症较多，应及早手术。因此，对于急性胆囊炎患者手术时机的选择是非常重要的。对于非手术治疗无效且病情恶化，有胆囊穿孔并弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎等并发症，以及年老体弱的高危患者，积极术前准备，24 h内手术；对于诊断明确、发生休克或生命体征改善不明显或加重者，应快速手术，观察不应超过4～6 h。合并有胆总管结石患者，应切开胆总管探查取石和内置T管引流。

3.4  加强术后处理：预防并发症术后除常规针对胆道疾病的医护外，还应对原有并存疾病及并发症进行有效的监护，特别是心、肺功能的监护，同时应加强支持与抗感染治疗。

4 参考文献

[1] Catani M,Modini scopic cholecystectomy in acute cholecystitis:a proposal of safe and effective lechnique[J].Hepato gastroenterology,2007,54(80):2186.

[2] 李  荣,罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003,23(7):40l.