微创经皮肾镜取石及腹腔镜输尿管切开取石处理

摘　要：目的：对比微创经皮肾镜取石及腹腔镜输尿管切开取石处理输尿管上段结石的优与劣。方法：采用微创经皮肾镜取石术及腹腔镜输尿管切开取石术分别处理输尿管上段结石，并在手术时间、术中出血、术后并发症、康复时间、结石清除情况等作对比。结果：PCNL组共32例患者，2例因输尿管狭窄无法进入输尿管镜中转开放行输尿管切开取石术，其余30例均顺利完成手术；LU组共26例患者，1例因合并有输尿管下段结石需配合经输尿管镜取石处理，其余25例均顺利完成手术。结论：两种方法处理输尿管上段结石在手术时间、术中出血、术后并发症、康复时间、结石清除情况等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

关键词：微创经皮肾镜；腹腔镜输尿管切开取石；输尿管上段结石；比较
　　输尿管上段结石是临床中常见的疾病，较大的且体外冲击波碎石失败输尿管结石需手术干预。在现今腔镜技术发展成熟条件下，传统的输尿管切开取石已渐被取代。临床常用于处理输尿管上段结石的手术方式有经输尿管镜取石、微创经皮肾镜取石及腹腔镜输尿管切开取石术。但镜输尿管镜取石常遇到结石返回肾腔的情况，故微创经皮肾镜取石及腹腔镜输尿管切开取石就成为具有较确切疗效的术式[1]。为了了解上述两种术式的优与劣，选择更适合不同患者的处理方法，广东省清远市人民医院就2009年7月1日～2010年12月1日58例经两种不同方法处理的输尿管上段结石患者在手术时间、术中出血、术后并发症、康复时间、结石清除情况等方面作了回顾性研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本次选取患者58例，分为微创经皮肾镜取石组（PCNL组）及腹腔镜输尿管切开取石组（LU组）。其中PCNL组32例，男17例，女15例；年龄19～80岁，平均50岁。发病时间在1天～7年。左输尿管结石19例，右侧输尿管结石10例，双侧3例。其中12例合并有同侧肾内结石，结石最大者20 mm×8 mm，均合并有不同程度肾积液。LU组共26例，男17例，女9例；年龄31～64岁，平均49岁。发病时间在1天～20年。左侧输尿管结石13例，右侧输尿管结石13例，无合并肾内结石，结石最大者25 mm×10 mm，均合并有不同程度肾积液。
1.2  手术方法：PCNL组均在硬膜外麻醉下进行，先采用膀胱截石位，在输尿管镜下将输尿管上段结石以气压弹道碎石方式击碎或击松，再以水流冲回肾腔，留置输尿管导管建立人工肾积液。然后取俯卧位，在X线透视或B超引导下经皮穿刺进入肾腔，导丝引导下扩张筋膜至F20～F24扩张器，建立通道后将肾脏内结石击碎后取出。术后常规留置肾造瘘管及双J管[2]。
　　LU组均采用气管内麻醉下进行，采用健侧卧位。在患侧髂嵴上方腋中线作2 cm切口，手指扩张腹膜后腔隙，置入自制气囊，建立腹膜后腔。置入1 cm Trocar，在腹腔镜直视下于12肋下腋前线及腋后线作1 cm切口，置入0.5 cm Trocar。通过腹膜后间隙，沿腰大肌找到输尿管及其内结石，切开输尿管后将结石完整取出。术后常规留置切口引流管及双J管[3]。
2 结果
　　PCNL组共32例患者，2例因输尿管狭窄无法进入输尿管镜中转开放行输尿管切开取石术，其余30例均顺利完成手术。手术时间为50～140 min，平均79 min。术中出血为5～200 ml，平均45 ml。术后第1天有9例患者因伤口疼痛需药物止痛处理，第2天基本可缓解，并离床活动。术后复查腹部平片观察结石清除情况，其中3例发现有小结石残留，估计可排石处理，故未作进一步处理。术后住院时间3～21 d，平均为6.8 d。术后1个月拔除双J管。5例术后出现较明显血尿，经夹闭造瘘管、卧床及药物止血后可缓解，无一例因反复出血需再次手术干预。
　　LU组共26例患者，1例因合并有输尿管下段结石需配合经输尿管镜取石处理，其余25例均顺利完成手术。手术时间为45～145 min，平均72 min。术中出血5～30 ml，平均14 ml。术后第1天有14例患者因伤口疼痛需药物止痛处理，患者基本于术后第2、3天可离床活动。术后复查腹部平片均未见结石残留。术后住院时间4～11 d，平均6.8 d。术后1个月拔除双J管。2例患者合并有咳嗽、咯痰、咽痛等症状，经超声雾化、对症处理后缓解，无一例发生肺部感染。术后1例出现皮下气肿，1例出现腹胀，但于3 d后自行缓解。2例拔除尿管后出现排尿困难，经导尿、留置尿管3 d后顺利拔管。术后1个月拔除双J管。
3 讨论
　　输尿管上段结石的常用方法有传统的输尿管切开取石术、经尿道输尿管经碎石取石术、微创经皮肾镜碎石取石术及腹腔镜下输尿管切开取石术。传统的输尿管切开取石术因其明显创伤性，现已渐被各种微创手术方式取代。目前常用的输尿管镜（硬镜）碎石取石常因结石返流而导致结石残留，需后续治疗。故微创经皮肾镜碎石取石术及腹腔镜下输尿管切开取石术成为处理输尿管上段结石的较常用的手术方式。但两种处理方式的优劣性尚有争议[4]。我院2009年7月1日～2010年12月1日58例输尿管上段结石患者的不同手术方式统计结果中显示，两种手术均有其优势及不足之处：
　　微创经皮肾镜碎石取石术优势在于：①可同时处理输尿管各段及肾脏内多发结石，其手术适应证较广；②创伤较少，术后患者恢复较快，常于术后第2天则可离床活动；③基本不改变机体的组织结构，对肾周及肾周组织无明显损害；④麻醉要求不高，可于硬外麻下完成手术。其不足之处在于：①受输尿管通畅程度限制。如患者存在输尿管严重扭曲、狭窄等情况，则无法将结石推回肾腔，无法完成手术；②结石需击碎方可取出，存在结石残留等风险；③手术需在肾脏建立通道，术中出血较多，且存在术中或术后大出血等风险；④手术常需俯卧位进行，患者耐受程度较差，且不利于麻醉管理。
　　腹腔镜下输尿管切开取石术优势在于：①不受输尿管通畅情况限制。即使输尿管存在一定程度狭窄、扭曲等情况，仍能顺利完成手术；②结石完整取出，不存在结石残留；③术中出血较少，基本不存在术后出血的风险；④采用侧卧手术体位，易于麻醉管理。其不足之处在于：①不适用于输尿管多发结石或合并有肾结石的患者；②不适用于既往有腰部手术病史的患者；③手术需在气管内全麻下进行，存在术后气管插管并发症等风险；④术中游离肾周组织，易导致术后组织粘连、疤痕化，日后如有结石复发等情况则无法再次使用该手术方式处理。
　　综上所述，微创经皮肾镜碎石取石术及腹腔镜下输尿管切开取石术均可用于 输尿管上段结石的处理，手术效果较确切，术后并发症较少，易于为患者所接受。两种术式在手术时间、术后康复时间、患者术后疼痛等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。如患者合并输尿管及肾脏多发结石、难以耐受气管内全麻、既往有腰部手术病史的患者，则适合采用微创经皮肾镜碎石取石术处理。而输尿管上段单发结石、或合并有输尿管下段狭窄、输尿管严重扭曲、肾实质改变估计难以穿刺等情况，则适合于采用腹腔镜下输尿管切开取石术。所有病例随访至今，均未发现明显结石复发、输尿管狭窄或术后迟发性出血等并发症。但其是否存在远期并发症尚待观察。
4 参考文献
[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:784.
[2] 梅  骅,陈凌武,高  新.泌尿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2008:777.
[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:684.
[4] 毛  峥,商庆兵,王  婵,等.三种腔镜技术治疗复杂性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2010,8(3):595.