仰斜卧位微创经皮肾镜碎石术观察体会

摘　要：目的：观察采用仰斜卧位经皮肾镜碎石术治疗肾结石患者治疗效果，探讨临床治疗肾结石患者微创经皮肾镜碎石术最佳体位。方法：记录93例仰斜卧位微创经皮肾镜碎石术患者病情发展及治疗效果，综合分析有效的微创经皮肾镜碎石术手术体位。结果：93例肾结石患者均采用仰斜卧位经皮肾镜碎石术治疗，结石一期取净84例（90.32%），2期取净6例（6.45%），结石部分残留3例（3.23%），无肾盂穿孔、气胸、结肠损伤等并发症，无穿刺失败或中转开放。结论：经皮肾镜碎石术是一种安全、有效的治疗肾结石的方法，仰斜卧位行经皮肾镜碎石术患者体位舒适、安全可行、并发症少，是临床治疗肾结石的有效手段。

关键词：微创；经皮肾镜碎石术；俯卧位；仰卧位
　　肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见，输尿管结石几乎均来自肾脏，肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要[1]。经皮肾穿刺微造瘘，在肾镜直视下借助取石或碎石器械去除结石是大多数肾、输尿管结石治疗的首选方法[2]。以往经皮肾镜碎石术常采用俯卧位X线定位，但由于俯卧位存在患者胸部受压、监护不便等问题，2006年开始采用仰斜卧位经皮肾镜碎石术治疗93例患者，治疗效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组肾结石患者93例，其中男63例，女30例，年龄26～77岁，平均45.1岁。93例患者中，左肾结石39例，右肾结石33例，双肾结石21例，其中单发肾盂或肾盏结石54例，鹿角状或铸型结石18例，多发结石21例。曾行体外冲击波碎石术失败患者6例。术前CT检查结石大小平均1.6 cm（宽）×2.4 cm（长）。排除未纠正的全身出血性疾病、严重心脏疾病和肺功能不全、重度糖尿病、高血压以及无法承受手术者。
1.2  方法
1.2.1 器材：输尿管硬镜，汽压弹道碎石机，液压灌注泵，肾穿刺针，经皮肾穿刺扩张器。
1.2.2 手术：持续硬膜外阻滞麻醉，取膀胱截石位向患者患侧插入输尿管导管并同时留置导尿管备用，成功后穿刺注入造影剂了解肾盂肾盏形态，患者取仰斜卧位，肾区腰部下垫一小枕垫高30～45°，显露腋后及肩胛角线，以便于手术中穿刺操作。X线定位腋后线与第12肋缘下交界处、选肩胛下角区2 cm左右作穿刺点，术中X线定位。穿刺点切开0.5～1 cm切口，肾穿刺针进入定位肾盏置入导丝，抽出针芯见尿液流出，置入斑马导丝，以筋膜扩张器从F8开始，扩至F16或F20，保留数分钟后退出扩张器，形成经皮肾通道，需穿刺中上盏时嘱患者深吸气并屏气使肾脏下移固定，将输尿管镜插入鞘中进入肾中找到结石后采用输尿管镜气压弹道将结石击碎，利用高压脉冲注水将碎石冲出。较大结石用取石钳取出，对单通道完全取尽结石困难的症状如鹿角状结石、多发性结石等可在超声引导下建立第2通道，与第1通道形成通道间的灌注回路，以利于不同的方向碎石取石。碎石完毕后常规留置双J管及硅胶肾造瘘管，术后3～7 d拔出肾造瘘管，输尿管内双J管术后4周拔出。
2 结果
　　本组93例手术均获成功，无一例患者死于与手术有关的并发症，无穿刺失败或中转开放病例。结石一期取净84例（90.32%），2期取净6例（6.45%），结石部分残留3例（3.23%）。平均手术时间（156.1±3.21）min，出血量（186.3±51.7）ml，住院天数（5.3±4.15）d。术后发热4例，抗感染治疗后痊愈。无肾盂穿孔、气胸、结肠损伤等并发症。
3 讨论
　　肾结石是一种常见病、多发病，治疗肾结石的方法主要有开放手术、体外冲击波碎石和经皮肾镜碎石术等，经皮肾镜碎石术是目前治疗肾结石的重要方法之一[3]。传统经皮肾镜碎石术手术体位多采用俯卧位，可提供较大的穿刺区域及操作空间，术中X线垂直定位便于穿刺点的选择，但存在体位不适和呼吸困难及结石不易冲出等缺点，尤其是肥胖、年老体弱者由于身体的重力压迫及腹部垫高，术中可导致循环障碍或呼吸困难，无法耐受长时间手术等特点，而且传统手术体位中进行X线定位时患者及术者均暴露在放射线下，有放射损伤可能[4]。近年，有部分学者采取平卧位手术，但有研究报道平卧位手术由于肾穿刺选择的腰胁部区域狭小，术野暴露受限制，穿刺进针位置及角度受限制且穿刺时几乎不可能穿刺进入上盏，主要选择肾下盏建立经皮肾通道，处理肾多发性结石或鹿角形结石有困难。
　　本研究中93例肾结石患者均采用仰斜卧位经皮肾镜碎石术治疗，结石一期取净84例（90.32%），2期取净6例（6.45%），结石部分残留3例（3.23%），无肾盂穿孔、气胸、结肠损伤等并发症，无穿刺失败或中转开放。仰卧位经皮肾镜碎石碎石术体位更接近人体自然生理体位，易为患者耐受，便于术中麻醉监护，手术术野无限制，手术操作通道与水平面夹角较小，术中击碎的结石更易冲出。行仰卧位时，手术患者体位舒适，避免了传统俯卧位对胸廓和膈肌运动的压迫，能保证肺通气正常进行，对患者呼吸、循环系统影响小，更适合肥胖和年老体弱患者；行仰卧位时，患者患侧腰部垫高30～45°，穿刺后肾盏时穿刺针及工作通道与手术台夹角为0°或负值，工作通道在水平线或水平线以下，击碎的结石更易冲出；行仰卧位时，可同时经尿道及皮肾通道双向操作，无需更换体位。结肠损伤是经皮肾镜手术中的严重并发症，由于躯体后背的重力关系，肾脏相对位置向前移位，而结肠相对位置向后移位，增加了结肠被误伤的机会，尽管概率较低，但在传统的俯卧位手术仍有发生，仰卧位时患者患侧腰部垫高30～45°，结肠向前内侧移位，大大减少了结肠损伤的可能性，如出现意外时亦有利于抢救。由于C型臂X线机定位时患肾投影内移与脊柱重叠，仰卧位手术时存在肾脏向前内侧移位穿刺及扩张时需进入较深的缺点[5-7]。
　　对于复杂性结石的治疗根据患者情况进行分次、多通道手术进行治疗。本研究中结石部分残留3例（3.23%），术后发热4例，抗感染治疗后痊愈。建议在进行本手术时尽量提高手术中结石碎石率以利于减少结石残留复发，同时应在围手术期常规使用抗生素预防感染，最好术前使用抗生素[8]。
　　经皮肾镜碎石术是一种安全、有效的治疗肾结石的方法，仰斜卧位行经皮肾镜碎石术患者体位舒适、安全可行、并发症少，是临床治疗肾结石的有效手段。
4 参考文献
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