超声引导在减少经皮肾镜碎石术穿刺出血并发症

摘　要：目的：通过对比分析彩色多普勒超声与黑白B超在引导经皮肾镜碎石取石术穿刺的相关研究，阐述彩色多普勒超声引导穿刺能有效减少出血性并发症的临床作用和价值。方法：回顾性分析肾结石患者案例，统计并对比分析了黑白B超组与彩色多普勒超声组两组手术过程及术后出血情况。结果：通过对比黑白B超组与彩色多普勒超声组两组手术过程及术后出血情况，彩色多普勒超声组出血相关并发症明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：采用彩色多普勒超声实时显示肾血管并实时引导避开血管进针能有效减少因穿刺引起的出血性并发症，从而提高手术精确性及安全性。

关键词：彩色多普勒超声；黑白B超；出血性并发症
    随着腔镜泌尿外科的发展，内窥镜系统包括经皮肾镜、输尿管镜以及碎石系统等已经广泛应用与于临床，并因微创手术具有创伤小、安全有效、恢复快等优点而被广大泌尿外科医生及患者接受[1]。因此，经皮肾镜碎石取石术是目前治疗肾结石最重要的手术之一。
1 资料与方法
1.1  一般资料：①黑白B超组资料：选择2007年4月～2008年1月我院泌尿外科肾结石患者187例，在黑白B超引导下行PCNL术，其中男103例，女84例，年龄22～8l岁，平均53岁，结石面积163～2 860 mm2,平均621 mm2。②彩色多普勒超声组资料：选择2008年2月～2009年8月肾结石患者110例在彩色多普勒超声引导下行PCNL术，其中男7l例，女39例，年龄24～82岁，平均56岁，结石面积71～3 132 mm2，平均68l mm2。
1.2  手术方法：①黑白B超组手术方法：麻醉成功后患者先取截石位行患侧输尿管插管，在输尿管镜直视下逆行患侧输尿管插管至肾盂，停留F5输尿管支架管，另一端连接体外无菌输液延长管及注射器，备术中人造积水用。穿刺点一般位于患侧腰部12肋下或11肋间，肩胛下角线与腋后线之间，穿刺目标肾盏为后组肾盏。调出穿刺线，其所示路径即为穿刺针即将由浅至深前进的路线。调整探头，使穿刺目标（肾盏或结石）位于穿刺线上，测量皮肤至目标（肾盏积液或结石）的距离，在黑白B超实时引导下进针，见针尖顺穿刺线进入，当针尖达积液或触抵结石时停止进针，拔出针芯，见到积液流出后计算出进针深度（原针长减去留在体外的针长），放入斑马导丝，穿刺点皮肤作小切口，长约l cm，用弯血管钳沿穿刺针扩张皮下组织，退出针芯，置入斑马导丝，退针鞘，用景达斯逐级扩张器从8Fr开始沿穿刺方向顺着斑马导丝扩张，至集合系统后可见积液流出，逐级扩张每次增加2 F，直至18 Fr，扩张深度参考进针深度，每次扩张时助手在台上经输尿管支架管连接管注射无菌盐水制造人工积液，待见到人工积液从扩张鞘流出后即更换下一级扩张条，最后置入Cook公司18 Fr可剥离鞘建立工作通道。②彩色多普勒超声组手术方法：麻醉成功后患者先取截石位行患侧输尿管插管，插管及体外连接无菌延长管及注射器步骤与黑白B超组相同。先用彩色多普勒超声机的黑白B超模式探查，手法及部位与黑白B超组相同。先探查患肾与同侧肺关系，与肝脏或脾脏关系，与结肠关系，由手术者根据结石及积水情况初步决定穿刺入路。穿刺点与黑白B超组相同。调出穿刺线，使穿刺目标（肾盏或结石）位于穿刺线上，通过二维声像图探查入路上的肾实质上有无肾血管回声（血管壁在黑白B超切面上呈平行的短线状高回声，管腔中血液呈低回声，因此在黑白B超切面上肾血管呈小等号状）。若入路上有肾血管回声则计为黑白B超检测入路血管（+），无则计为（-）。在同一切面上开启彩色多普勒取样框，明确显示血流分布情况。若彩色多普勒超声证实入路上确有肾血管者计为彩色多普勒超声检测入路血管（+），无则计为（-）。随后的手术操作与黑白B超组相同。
2 结果
2.1  黑白B超组结果：本组187例患者中，单通道159例，双通道24例，三通道4例，5例需要行二期PCNL取残石。平均手术时间为65 min。平均出血量为80 ml。本组有4例患者出现出血性并发症，患者手术过程中均大量输血。
2.2  彩色多普勒超声组结果：110例患者中，单通道102例，双通道8例，3例需要行二期PCNL取残石。本组手术无严重出血性并发症，如动静脉瘘或出血；无一例需要输血。平均手术时间为62 min。平均出血量为70 ml。有3例术中曾出现有渗血较多、视野较模糊等情况，但即时监测血常规各项指标在正常范围内，经夹闭工作通道5～10 min后渗血停止，视野恢复清晰，手术继续进行，术后拔管及恢复过程顺利。
3 讨论
　　超声图像能够充分清晰地显示入路上各层组织，肾轮廓、肾实质及集合系统内结石和积水。黑白B超引导经皮肾镜手术穿刺是安全、可靠、有效和简便的，易在临床应用中广泛推广[2]。
　　彩色多普勒超声可以明确、客观、实时显示肾血管并实时引导避开血管进针；在肾功能增强的患肾（如孤立肾或代偿肾等）行经皮肾镜碎石术中，应用彩色多普勒超声引导穿刺能有效减少出血性并发症。
4 参考文献
[1] Dore cations of percutaneous nephrolithotomy:risk factors and management[J].Ann urol,2008,40(3):149.
[2] 高  新,周祥福.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州:广东科技出版社,2007:72.