超声引导下经皮穿刺置管引流在肝脓肿治疗的价

　肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约占肝脓肿的80%；阿米巴性肝脓肿约占10%；真菌性肝脓肿<10%。其中大多数为细菌性肝脓肿，在细菌性肝脓肿形成后，由于肝脏的血管分布密集，血流量极其丰富，肝脓肿部位储存的大量细菌和毒素会随着血液循环进行快速扩散与感染，从而引起全身性脓毒血症，病情严重，甚至会危及患者的生命，发病迅速而突然，少数患者可伴有黄疸。若不积极治疗，肝脓肿死亡率可高达10%～30%。在肝脓肿的早期，病灶部位较小，且尚未局限液化时，直接采用广谱抗生素治疗即可治愈。对于脓腔液化、脓肿部位较大、脓液较多、临床症状严重、病程已拖延较长时间的患者而言，清除脓液是必须首先要选择的治疗方法，抗生素治疗不能发挥作用。随着影像学技术的不断发展，安全有效的经皮穿刺置管引流技术在肝脓肿治疗中应用愈加广泛。本研究以本院收治的72例肝脓肿患者为研究对象，以探讨超声引导下经皮穿刺置管引流在治疗肝脓肿中的临床应用效果。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组病例共72例，男36例，女36例；年龄31～76岁，平均（54.3±7.9）岁，均已经彩超、CT、MRI或细菌培养确诊为肝脓肿；脓肿部位：肝右叶42例，左叶25例，左右叶5例；病灶：多发性44例，单发性28例；最小23 mm×35 mm，最大126 mm×112 mm；主要临床症状：发热70例，伴有寒战37例，右上腹不适或隐痛22例；其中61例患者伴有其他疾病：糖尿病31例，胆管结石及胆管炎症15例，胆管手术史7例，高血压性冠心病5例，慢性呼吸性疾病1例，胆管结石2例；实验室血常规检查均见白细胞数目不同程度增高。将2012年3月～2013年3月来本院就诊并采用超声引导经皮穿刺置管引流治疗的36例肝脓肿患者作为观察组，男18例，女18例，年龄36～76岁，平均（53.7±6.8）岁；将2009年1月～2011年1月在本院进行肝脓肿部位手术切开置管引流的36例患者作为对照组，男18例，女18例；年龄31～75岁，平均（54.9±8.2）岁。两组患者的性别、年龄、有无糖尿病、白细胞计数及脓肿的部位、个数、大小等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　1.2.1 观察组 采用Acuson Sequoia 512、PHILIPS飞凡及HITACHI EUB-405超声诊断仪，凸阵探头频率3.5 MHz。穿刺用18 G PTC穿刺针，引流用6～8 F留置套管针16 G静脉留置针。
　　首先使用超声进行扫描，根据病灶部位选择相应的体位（仰卧位或左侧卧位），对穿刺位置、路径及进针深度加以定位。常规碘伏皮肤消毒，铺巾，穿刺部位皮肤或皮下局部麻醉，穿刺点将皮肤切开0.2～0.3 cm，嘱咐患者呼气后要屏住呼吸，在超声显示下迅速将穿刺针插入脓肿部位的中间位置，此时嘱咐患者进行平静呼吸，然后拔出穿刺针针芯，同时将导管插入1.5～2.0 cm，确认导管所有侧孔均已进入脓腔内，套入注射器，抽吸到脓液后固定引流管，外接负压引流袋；若抽吸不顺畅，则要不断调整引流导管的位置，直至抽出脓液再固定。将抽吸出的脓液进行细菌培养及药敏试验。抽脓后留置导管引流残余脓腔，术后每日冲洗并注药，先用无菌生理盐水反复冲洗，清除坏死组织，至不再混浊，以保证引流工作的顺利进行。再用甲硝唑注射液和庆大霉素反复冲洗，最后通过引流管低压注入甲硝唑注射液和庆大霉素，保留2 h，确保引流通畅。根据细菌学培养结果及时调整抗生素，直到引流液无脓性。手术后B超复查，观察并记录引流脓液的量和性质，避免因流入药药量大于脓液流出量而使脓腔压力过大，引发脓液外溢。观察导管位置、病灶部位的变化情况、患者体温、白细胞计数情况及并发症发生情况。拔管不宜过早，一般要在体温及血常规检查恢复正常、脓肿基本消失后再拔管，每日更换引流袋。
　　1.2.2 对照组 常规外科手术剖开肝脓肿部位，同时也置管引流，手术过程同样包括抽吸脓液、冲洗脓腔等步骤，术后使用抗生素治疗。
　　1.3 疗效判定标准
　　观察记录两组患者的临床疗效、总有效率、住院时间及并发症发生情况，并进行比较。
　　治愈：临床症状基本消失，病灶或脓腔基本消失，体温和白细胞计数恢复正常，无并发症，且跟踪检查无复发迹象；好转：病灶或脓腔明显缩小，临床症状得到缓解或明显好转；无效：病灶无明显缩小，体温及白细胞计数未恢复正常，临床症状无改善或好转不明显。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。
　　1.4 统计学处理
　采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者临床疗效的比较
　　观察组36例患者全部治愈，总有效率达100.0%，对照组患者的总有效率为77.8%，两组总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2 两组患者住院时间的比较
　　观察组患者的住院时间为5～12 d，平均（7.84±2.10） d，对照组患者的住院时间为11～31 d，平均（18.99±6.10）d，两组患者的住院时间差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.3 两组患者并发症发生情况的比较
　　观察组无一例患者出现伤口感染、脓胸、组织损伤、感染扩散等并发症，追踪检查8个月，无任何不良反应发生；对照组患者的并发症发生率高达22.2%，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　表2 两组患者并发症发生情况的比较（n）
　　与对照组比较，*P<0.05
　　3 讨论
　　近年来肝脓肿的临床表现日趋不典型，症状多样且多变，可能与细菌致病力减弱及抗生素的应用有关，由于肝脓肿的临床表现复杂多样，相对较难以确诊。尤其对有提示肝脏病变特征者，要考虑肝脓肿的可能。对患者进行B超检查是确诊本病安全、有效而又经济的方法，且可根据药敏试验指导临床用药。对B超等检查难以明确者，可进一步行CT或MRI检查确诊。临床治疗肝脓肿，要根据患者的病情及个人的具体情况选择合适的治疗方法。本研究所采用的超声引导下经皮穿刺置管引流的方法，治疗范围较广，更加适合于年老体弱、合并其他一些营养不良性疾病的患者以及经B超证实脓肿液化好、 脓腔直径>3 cm的患者，直径较小的患者可直接在超声引导下单纯穿刺抽脓，直径更小的早期患者则可选择进行内科保守治疗。因此临床治疗肝脓肿要严格掌握适应证。
　　超声引导定位时要尽量避开大血管、胆管、胸骨、膈肌以及周围重要的脏器；穿刺路径也不是越短越好，最好经过2～3 cm正常肝组织；穿刺时务必避免出现穿破脓腔壁的现象，确保动作迅速，并嘱咐患者屏住呼吸；穿刺进入脓腔后，要尽快套上注射器抽吸脓液，用生理盐水反复冲洗至不再混浊，保证坏死组织彻底清除。若患者为多房性肝脓肿，在引流管插入脓腔部位后，可通过旋转导管来打通不同的脓腔室，或者插上多个引流管来引流，以尽快清除脓腔内的脓液。若脓液太稠，不易抽吸出脓腔，可以考虑使用糜蛋白酶，其仅对坏死组织蛋白起作用，不会消化溶解掉正常组织和未变性的蛋白质，糜蛋白酶还可以稀释脓液，使其更易于被清除，具有清洁创伤部位、促进脓腔愈合的作用。
　　超声引导下经皮穿刺置管引流所使用的穿刺针和导管较细，对组织损伤小，因此患者更易于接受，并发症发生率及引起其他部位感染的可能性较低，更加适用于本身体质较弱的老年患者以及并发糖尿病、高血压、心肺功能不全者和不能耐受手术者。采用超声技术对肝脓肿进行穿刺置管引流，可清晰观察到穿刺针尖回声、进针方向以及定位穿刺点、路径和深度；在脓液量减少时还可以准确调整方向，能使该治疗方法操作简便，更加精准，安全，大大提高了肝脓肿的临床治愈率，具有极其重要的临床应用价值。以往细菌性肝脓肿的治疗多采用外科手术引流，但由于患者自身健康状况较差，再手术切开患处，并发症以及死亡率均较高，死亡原因主要是败血症或感染性休克。传统的外科手术治疗伤口较大，易产生感染扩散、内部出血、伤口感染等并发症，术后康复需要的时间较长等，大大限制了其在肝脓肿治疗中的应用，超声引导下经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿的临床效果显著，值得在临床推广应用。
　　
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