病毒性重症肝炎并发自发性腹膜炎病原菌分析
摘 要：目的：分析病毒性重症肝炎合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者腹水培养中病原菌的分布特点及耐药情况，为临床合理用药提供依据。方法：回顾性分析诊断为病毒性重症肝炎合并SBP患者腹水细菌培养阳性的结果及耐药结果。结果：112例腹水培养67例阳性，占总例数的59.8%。其中革兰阴性菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、庆大霉素耐药率高，耐药率从49.2%～98.5%；哌拉西林/他唑巴坦、三代头孢、三代喹诺酮类、阿米卡星均较敏感，耐药率范围为10.5%～34.3%；氨曲南、亚胺培南耐药率最低，分别为4.5%、6%。革兰阳性菌除对青霉素、氨苄西林、红霉素耐药率较高，分别为43.3%、55.2%、30.3%，三代头孢、氨苄西林/舒巴坦、克拉霉素、阿奇霉素、克林霉素、万古霉素及三代喹诺酮类均较敏感，最高耐药率为20.9%。真菌除氟康唑有2例耐药外，其他抗真菌药均敏感。结论：重症肝炎腹水自发性腹膜炎的患者早期选用第三代头孢类、第三代氟喹诺酮类或联合用药，可以达到控制疾病，减少并发症，提高治愈率的关键目的。
关键词：重症肝炎；病原菌；耐药性
自发性腹膜炎（SBP）是指腹腔内无明确感染源，在腹水形成基础上自发形成的腹水感染。病毒性重型肝炎合并SBP临床较为常见，常常导致患者病情加重甚至致死。病毒性重肝患者免疫力低下，SBP感染病原菌种类多样，临床表现多不典型，延误治疗易造成病情加重。故找出SBP的病原菌，针对性治疗非常重要。为探讨重型患者SBP的病原菌构成，对收治的患者发生SBP的感染的腹水进行培养，分析其培养结果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院自2006年1月～2010年8月住院病毒性重症肝炎合并SBP患者，共112例，其中男69例，女43例，年龄26～73岁，平均47.5岁，其中急重肝53例，亚重肝23例，慢重肝36例。其中由乙型肝炎病毒引起88例，乙型肝炎病毒重叠戊型肝炎病毒引起9例，戊型肝炎引起15例。所有患者均符合2000年西安会议修订《病毒性肝炎防治方案》的标准[1]。
1.2 SBP诊断标准：①发热；②腹膜激征：腹痛、腹肌紧张、腹部弥漫性压痛、反跳痛；③腹水量迅速进行性增多，利尿剂无效；④腹水白细胞（WBC）＞0.5×109/L或多形核白细胞（PMN）＞0.25×109/L；⑤腹水细菌培养阳性。其中④、⑤两条必须具备一条[2]。
1.3 腹水细菌培养及药敏试验方法：在使用抗生素前无菌抽取腹水7～10 ml送检，以后每天送腹水1次作培养，连续2次，同一人多次培养阳性结果相同按1次阳性计算。标本按常规方法接种培养，分离出的单个菌落进行鉴定。革兰阳性菌与革兰阴性菌鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-32和API条，药敏采用纸片扩散法（K-B法）。真菌鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的API20c AUX。超广谱内酰胺酶及耐甲氧西林葡萄球菌检测按NCCLS规定标准进行。
2 结果
112例腹水培养67例阳性，占总例数的59.8%。致病菌株分类及腹水致病菌株药物敏感试验结果：培养致病菌株分类结果如下：革兰阴性菌38例，占56.7%，其中大肠杆菌23株，占34.3％；肺炎克雷伯杆菌10株，占14.9％，其他5例，占7.5%；革兰阳性菌22例，占32.8%，葡萄球菌属10例，占14.9%，链球菌属6例，占9.0%，粪肠球菌4株，占6.0％，其他占2例，4.5%；真菌7例，占10.4％。
样本菌与常见抗生素的耐药性检验：所有阳性菌均作细菌药敏及耐药检测，其中革兰阴性菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、庆大霉素耐药率高，耐药率从49.2%～98.5%；哌拉西林/他唑巴坦、三代头孢、三代喹诺酮类、阿米卡星均较敏感，耐药率范围为10.5%～34.3%；氨曲南、亚胺培南耐药率最低，分别为4.5%、6%。革兰阳性菌除对青霉素、氨苄西林、红霉素耐药率较高，分别为43.3%、55.2%、30.3%，三代头孢、氨苄西林/舒巴坦、克拉霉素、阿奇霉素、克林霉素、万古霉素及三代喹诺酮类均较敏感，最高耐药率为20.9%。真菌除氟康唑有2例耐药外，对两性霉素B、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、优立康唑均敏感。
3 讨论
重症肝炎腹水患者由于低蛋白血症，导致补体不足，免疫球蛋白浓度降低，以及白细胞趋化功能减弱，免疫缺陷，容易发生腹膜炎。由于长期水肿，肠道黏膜、腹膜屏障功能减退，肠道或胆道、泌尿系细菌易移位至腹腔，常常为重症肝炎SBP的病原菌。此外，患者由于免疫力低下，容易合并机会致病菌如真菌感染。本研究中培养阳性菌以革兰阴性菌及肠球菌为主，并有少量真菌感染，与文献报道一致。
本研究中革兰阴性菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、庆大霉素耐药率高，哌拉西林/ 他唑巴坦、三代头孢、三代喹诺酮类、阿米卡星均较敏感，氨曲南、亚胺培南耐药率最低；革兰阳性菌除对青霉素、氨苄西林、红霉素耐药率较高，三代头孢、氨苄西林/舒巴坦、克拉霉素、阿奇霉素、克林霉素、万古霉素及三代喹诺酮类均较敏感；研究与国内研究相似。真菌除氟康唑有2例耐药外，其他抗真菌药均敏感。所以对重症肝炎腹水自发性腹膜炎的患者应选取敏感的抗生素，特别在腹水培养及药敏试验结果出来之前，早期经验选用第三代头孢类、第三代氟喹诺酮类或联合用药，可以达到控制疾病,减少并发症，提高治愈率的关键的目的。
4 参考文献
[1] 中华医学会传染病寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000,32(8):32.
[2] 张成道,王全楚,聂青和.重型肝炎并自发性腹膜炎的诊治进展[J].实用肝病杂志,2004,7(1):65.