肝炎后肝硬化并消化道出血的护理

摘　要：目的：探讨肝炎后肝硬化并消化道出血的临床观察要点和护理方法。方法：回顾收治肝炎后肝硬化并消化道出血的68例患者的护理体会。结果：本组患者68例治愈出院43例，好转出院18例，自请出院4例，死亡3例。结论：加强临床观察和护理可争取抢救患者的宝贵时间，提高抢救成功率。详尽的心理、饮食护理和出院指导可减少消化道出血的反复发作。

关键词：肝硬化；消化道出血；护理
    上消化道出血是肝炎后肝硬化患者的常见并发症，其起病急、病情凶险，是导致肝硬化患者死亡的主要原因之一。因此，医护间的密切配合、积极抢救、对病情的细致观察和护理、生活及饮食上的指导显得尤为重要。
1 临床资料
　　本组患者68例均为我科住院患者，其中男52例，女16例；年龄31～69岁，平均50岁。出血量在1 500～3 000 ml的12例，200 ml～1 500 ml的35例，＜200 ml的13例，均为呕血或柏油样便，暗红色稀便，单纯性黑便的8例。
2 观察与护理
2.1  出血期的护理
2.1.1 密切观察生命体征及病情变化：若患者有恶心、呕吐、腹疼、腹胀等情况应及时通知医生，尽早发现出血先兆。护士应及时、准确记录Bp、P、R、T变化，严密观察神志变化及尿量、呕血、大便颜色、量、性质、次数，记录24 h出入量。如发现患者出现异常，应即时诊断，配合医生及时抢救处理。
2.1.2 积极的抢救措施：迅速建立静脉通道，持续低流量上氧，持续心电监护。根据医嘱急抽血做相关检查，配血，做好输液、输血准备。出血时患者宜取平卧位，头偏向一侧，注意及时清除口腔及鼻腔周围血迹，保持呼吸道通畅，以防窒息。操作时动作轻、稳、准。向患者解释操作的目的、方法，取得患者信任和配合。准备好抢救药品和器械。
2.1.3 心理护理：消化道出血患者，一般神志清醒。但因大量出血，而产生恐惧和精神紧张，这时应让患者绝对卧床休息，告诉患者静卧，禁食禁饮，心理放松，以有利于止血，并协助床上大小便。病房要求清静、整洁，以避免不良刺激干扰。
2.1.4 备好三腔二囊管：三腔二囊管压迫术在抢救食管胃底静脉破裂出血中仍为重要而有效的手段之一。置管前，应检查三腔管有无老化、漏气，并根据患者情况做好标记。向患者解释置三腔管的目的、意义和方法等，并取得配合。置管48～72 h后，如病情稳定可考虑拔管，先抽出气囊内气体，必要时再观察12 h，胃管无血性胃内容物抽出或粪便颜色转黄时再拔管。拔管前让患者口服30 ml石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。昏迷患者可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高热量的流质饮食和药物。注意流质饮食和水温不宜过热，以免引起黏膜再次出血[1]。
2.1.5 药物治疗：给予醋酸奥曲肽连续静脉滴注0.025～0.05 mg/h建立双通道，一通道进行补液、输血等治疗，另一通道用于维持醋酸奥曲肽静脉滴注，根据患者病情和给液量调节滴数，保证24 h治疗不中断，患者出血控制后，可适当减少药物用量，降低药物浓度，此药止血效果好，药液外渗时也不会引起局部疼痛、缺血、坏死。同时也可给予冰0.9% NS加去甲肾上腺素8 mg分次口服，冰0.9% NS加凝血酶1 000～2 000 U分次口服；注射用奥美拉唑钠40 mg静脉推注。护士应及时、准确用药，注意用药的速度、给药的途径、观察用药后的效果及不良反应。
2.1.6 加强临床护理：保持口腔清洁，做好口腔护理，消除口腔异味，避免口腔细菌繁殖，防止口腔内残留物或异味再次引起恶心、呕吐，协助患者用温盐水漱口，护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐。协助患者用温水清洁肛门部位，做好肛周护理。迅速更换带血的呕吐物、便血或被污染的衣物。由于患者绝对卧床，每2～4 h翻身1次，检查和按摩受压部位，保持床铺平整、清洁、干燥，以防发生压疮。
2.2  恢复期的护理：消化道出血停止48 h后，血压正常平稳，大便颜色转黄，此期患者易产生松懈情绪，因此加强恢复期的护理，防止再次出血，对愈后非常重要。肝硬化并上消化道出血的患者多因饮食和服药方法不当而诱发出血。因此，饮食护理是消化道出血患者恢复期的主要环节。出血时，做好患者的禁食禁饮工作。出血停止48 h后，护士要加强巡视，严格把关，认真检查患者食物，给高热量、高维生素、易消化、温凉流食，少量多餐，勿暴食暴饮，之后逐渐过渡为半流质、软食。可食牛奶、米汤、藕粉、芙蓉蛋等，严禁进硬食及刺激性食物，粗纤维食物及烟酒，以进清淡无渣饮食为宜。口服药应磨碎后服用。保持大便通畅，便秘时可以使用少量润肠药（如开塞露、石腊油等），以防大便时用力过度引起痔静脉破裂出血[2]。   
3 讨论 
　　肝硬化合并上消化道出血有其特殊性，因其病程长，发病急骤，病情危重，其治疗是一个及时、连贯、严谨的综合过程；针对其病情发展迅猛、变化快，在积极配合抢救的前提下，要注重病情观察、心理护理、饮食护理，出血控制后的健康教育也至关重要；指导患者预防出血是教育的关键。规范化、程序化的专业护理是保证。上消化道大出血的病情凶险、死亡率高，因此护理人员应掌握该疾病的各种基本医学知识、专业及特殊护理知识，如三腔二囊管压迫止血等，同时密切观察病情变化，随时配合当班医生做好抢救工作。开展以患者为中心的整体护理，普及全民卫生健康教育，肝硬化上消化道大出血患者救护成功除专业化、规范化护理外，还需饮食护理、口腔及皮肤护理、心理护理、正确及时的健康教育指导等整体护理。各种护理均强调医护与患者及家属之间良好的沟通，彼此信任。加强全民对该病的自我防护意识，提高其自救及呼叫服务能力，是赢得宝贵抢救时间的关键。
4 参考文献
[1] 王瑞文,周景丽.三腔管气囊压迫止血术固定方法改进[J].实用护理杂志,1997,13(7):370.
[2] 王  宏,贾丽艳.肝硬化合并上消化道出血的护理体会[J].实用医技杂志,2007,12(14):32.