自理理论在肝硬化出血患者护理中的运用

摘　要： 目的：提高肝硬化出血患者急性期的抢救成功率，提高肝硬化出血患者恢复期的生活能力及生存质量。方法：运用自理理论评估病情、患者及其家属的自理能力，采用不同的护理系统及健康教育，让患者及家属共同参与护理活动，对48例患者接受健康教育后的效果进行评价。结果：患者对肝硬化疾病饮食注意事项、诱发因素、自我护理的认知程度明显提高。结论：在肝硬化患者护理中应用自理学说，能提高肝硬化出血患者急性期的抢救成功率，并有利于患者建立和形成健康的行为和生活方式，增强自我护理能力，提高生存质量。

关键词：自理理论；肝硬化；健康教育
肝硬化是指各种原因所致的弥漫性肝脏纤维化伴肝小叶结构破坏及假小叶形成，属中医臌胀范畴，该病病程长，缠绵难愈，并发上消化道出血是临床上常见的急危重症之一。近年来随着内镜技术和医疗器械迅速发展，内镜下治疗已成为降低病死率的关键[1]。但其恢复期及回归家庭后对患者及其家庭造成极大的负担，因此如何提高肝硬化出血患者急性期的抢救成功率，如何提高患者的生存质量已成为医护人员的工作重点。美国护理专家Orem（奥勒姆）于1971年提出的自理理论，其护理的目的就是帮助患者维持、促进和恢复自理能力，以改善生活和健康状况，积极有效地应对、处理疾病和创伤对个体的影响和冲击，护士可通过全代偿性护理体系、部分代偿性护理体系及支持和教育护理体系帮助患者达到自理的最佳水平，Orem的自理体系强调在康复中患者的主体作用，强调护士的任务在于增进患者自理的主观能力[2]。这种思想有助于发挥和激发患者的主观能动性，充分调动其潜能，对于加速机体康复有着重要的指导作用，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选择2006年1月～2008年5月间肝硬化患者48例（根据1995年北京肝病会议制定的诊断标准），其中男30例，女18例，年龄在36～65岁，曾接受过1次以上治疗的31例。48例患者均为肝炎后肝硬化患者，经B超、肝功能、胃镜检查确诊为肝硬化并伴发食道或胃底静脉曲张破裂出血，首次出血者21例，二次出血27例，其中有活动性出血11例。内镜下治疗包括硬化剂注射、组织黏合剂注射、7环皮圈套扎。患者治疗7 d后粪色逐渐转黄者46例，1例转外科手术，1例因失血性休克、肝性脑病、肝肾综合征、肝功能衰竭死亡。
1.2  方法：本组在实施整体护理的基础上，应用Orem自理理论评估患者的生命体征、患者及家属的自理能力，采用不同的护理系统及健康教育，让患者及家属共同参与护理活动。
1.2.1 完全补偿系统：出血活动期患者完全不能满足自理需求，此时应由护士为患者实施一切护理。包括清理呼吸道、营养、排泄、个人卫生和安全等，同时给予心理护理。具体措施：①密切观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化，每30 min巡视1次，通过观察判断患者的出血情况；②及时、准确执行医嘱，肝硬化合并上消化道出血发病突然、发展迅速、病死率高，常可威胁患者生命，因此我科总结出针对性的护理流程：了解病史评估病情，预测呼吸、循环状态，意识精神状态→开放两条静脉通路，交叉配血、查血常规、出凝血时间→监测生命体征：血压、脉搏、呼吸、瞳孔，准备输氧、吸痰装置、呼吸气囊、气管插管、三腔二囊管→预选择治疗方法、准备治疗器械→需要内镜下治疗者即进行术前准备，器械物品准备→陪送患者至内镜中心→术中护理配合、生命体征监测→病情稳定回病房；③心理护理。患者对突然出现的大量呕血、便血易产生紧张、恐惧、绝望、濒死感等消极情绪，护理人员应主动、耐心地与患者交流，了解其心理动态，解释各种不适症状产生的原因，教会患者掌握心理调节方法，减少不良刺激，使患者积极主动配合治疗；④认知行为干预。责任护士根据患者出血情况，制定护理方案，将所患疾病、出血情况和出血活动期需配合的事项逐条告诉患者，如出血时正确的卧位、卧床的时间、禁食的时间、禁食期间能否喝水、口腔黏膜干燥时的处理方法、止血药物的作用及不良反应、消化道出血的基本知识和自我防护技能，用三腔管及内镜下治疗的重要性等，以提高患者对疾病的认知程度，提高其治疗依从性。
1.2.2 部分补偿系统：出血停止期患者病情趋于稳定，护士和患者及其家属共同制定护理计划，进行健康指导和心理护理，协助实施护理措施，帮助患者及其家属尽快掌握肝硬化的知识及自理的必要性，运用激励机制，让患者树立信心，主动配合护理。
1.2.3 支持和教育系统：病情稳定康复期，在疾病的各个阶段，患者都有特定的不同程度的知识缺乏，护士作为促进康复者和教育者，在疾病的整个过程中应提供治疗、康复及专业护理的有关信息，使患者及其家属积极参与到护理活动中，如教会患者和家属掌握肝硬化的健康知识，合理饮食休息的重要性，掌握测量腹围、记录出人量、观察全身水肿等自我护理技巧，充分调动患者的积极性。
1.2.3.1与患者分析出血的风险因素：肝硬化患者大出血前有前驱症状，因此应加强出血前驱症状的预见性观察，如发现患者喉头发痒、胃部不适、恶心、欲吐等，提示有呕血的可能，当出现腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进时应考虑有便血的可能；呕血时、患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管引起窒息，便血时，应取平卧位或半卧位，以减轻腹压；同时应密切观察脉搏、血压、肠鸣音等变化，及时预见有无出血，及早处理；避免能增加腹压的可控诱因，本组资料显示，有诱因的出血患者20.5%是因腹压增加所致，因此，应指导患者保持大便通畅，必要时应用缓泻剂；勿过饱饮食，可少食多餐，下蹲站起、弯腰等动作应轻缓，及时治疗咳嗽、呕吐、呃逆等；输液、输血时应根据患者血压、脉搏情况随时调整滴速，防止血容量突然增加使门脉压力升高，有资料显示血压波动不利于破裂血管愈合。
1.2.3.2 避免食物或药物对食管黏膜的损伤，告知患者养成良好的生活习惯，戒烟忌酒：临床上最重要的侧支循环表现为食管下段和胃底静脉曲张，这些曲张的血管穿过肌层进入黏膜下层突入食管腔和胃腔，易发生曲张静脉破裂出血[3]。因而应在护理中做好饮食指导、服药指导和健康教育的工作。出血期间禁食、禁水，出血停止48 h或肠蠕动恢复后给予温凉流质，逐渐过渡到半流质和软质饮食，避免进食粗糙、刺激性大和过热的食物；药片应放入冷水中溶化后口服，或将其研末研磨后用水冲服， 对胃有刺激性或能引起恶心等不适的药物应饭后服用或更换药物。出院后指导患者适当休息，合理饮食，避免食用硬食和带刺食品，如鱼、排骨、花生米、瓜子、苹果、硬面饼等；细嚼慢咽，少食多餐，注意补充热量和维生素。遵医服药，纠正不良生活习惯，保持情绪稳定，预防感冒，定期复查，发现病情变化及时就诊。
1.2.3.3 加强心理护理，进行健康指导：肝硬化患者病程长，病情反复，对疾病没有正确的认识，担心预后及失去劳动能力和经济来源，表现为忧心忡忡，焦虑不安；还有的患者怕难愈、怕癌变、怕因传染性以致亲朋冷漠抛弃或疏远，表现为烦躁易怒、悲观失望、孤独、抑郁等，患者这些不良心理可使交感神经兴奋性增高，致使门脉压力的升高，从而诱发再次出血[4]。由于急躁心理，使胃酸分泌增多更加刺激胃黏膜，产生或加重应激性溃疡，使胃黏膜出血不易停止，据报道食管静脉曲张患者再出血的危险性高达70%[5]。与前次出血量大小、饮食不当、劳累密切相关，因此，应针对不同的心理问题，实施不同的心理护理，缓解或消除不良心理，保持其情绪稳定，注意休息，配合治疗，有利于防止再发出血。
1.2.3.4 中医保健，推拿疗法：擦涌泉穴，单掌横置于涌泉穴，来回擦动50次。穴位按摩法： 两手掌擦至发热，用手劳宫穴对准命门、神阙、关元、足三里、涌泉等穴位按摩，一次按摩60下。适应范围：擦涌泉适用于臌胀证属肝肾阴虚者。穴位按摩法适用于臌胀病久体虚者[6]。
2 结果
　　根据48例患者的自理能力，将自理学说的三种基本护理方法贯穿于疾病的护理全过程，充分调动和激发了患者的主观能动作用，使患者从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，提高了肝硬化出血患者急性期的抢救成功率；患者及家属对肝硬化疾病的相关知识、饮食注意事项、诱发因素、自理的认知程度明显提高，缩短了住院时间，减少了并发症，既提高了生活质量又提高了对护理的满意度。
3 讨论
3.1  成立自理理论教育团队，成员包括责任护士、消化科医生、营养师和一些有一定疾病治疗经验的患者。所有团队成员都要理解自理理论的内涵，认识到患者是治疗、护理任务的主要承担者，而医护人员的作用是协助他们做到有效的自我管理。开展多种形式的支持教育活动：包括集体教育活动、小组讨论和个别指导。集体教育活动主要由责任护士和营养师讲解相关知识，并请有一定疾病治疗经验的患者介绍成功经验；小组讨论主要围绕有相同问题的一组患者进行，责任护士根据这些问题对他们进行小组教育，开展针对性的教育和指导，让他们掌握更多的自理相关知识，并互相交流对疾病的认识和经历；个别指导以电话指导和门诊再教育为主，由责任护士负责对患者的全程追踪随访，每例患者每个月至少随访1次，病情不平稳时增加电话随访频率，随访时责任护士评估患者的健康状况和家庭护理中遇到的问题，并及时给予相应的指导和再教育。
3.2  对肝硬化患者实施自理教育具有很重要的理论意义和很强的实用价值，可以纠正患者对疾病的态度，改善其情绪，使患者建立和形成有利于健康的行为和生活方式。肝硬化的发生、发展与人们生活方式和行为习惯密切相关，自理理论使患者改变健康观念，建立健康行为，消除暴饮暴食、饮酒吸烟、辛辣粗糙食物等诱发肝硬化并发症的因素，达到促进和保护健康目的，改善患者乃至整个家庭的生活质量，因此用自理学说指导肝硬化患者的护理为临床提供了行之有效的临床护理措施，具有积极的临床意义。
3.3  运用Orem自理理论对患者进行评估，准确地找出患者或家属的自理缺陷，提出针对性的护理措施，并随着病情变化和自理能力的改变，用3种不同的护理系统提供不同的帮助，尤其是部分补偿系统和支持教育系统，充分调动了患者的积极性，不仅提高了护理质量，而且密切了护患关系。通过对患者的帮助、指导与教育，使护士的责任心得到升华，提高了护士的业务水平。
4 参考文献
[1] 杨云生,令狐恩强.食管胃曲张静脉破裂出血的内镜治疗[J].中华消化内镜杂志,2004,21(3):152.
[2] 华晴岚,梅柳蓉.对住院患者实施健康教育的现状与进展[J].上海护理,2005,5(2):234.
[3] 蔡文智,姜  泊.内镜下消化病微创治疗护理学[M].北京:人民军医出版社,2007:166.
[4] 黄自平,梁扩寰.门静脉高压症的内科治疗[J].中国实用外科杂志,1997,17(8):459.
[5] 何善寿,梁  武,张华光.食管静脉曲张破裂再出血危险因素的临床预测[J].中华消化内镜杂志,2000,17(4):225.
[6] 陈可冀.消化病特色专科实用手册[M].北京:中国中医药出版社,2008:230.