介入性门脉断流术治疗肝硬化消化道出血的疗效

摘　要：目的：探讨经导管介入性门脉断流术在肝硬化门脉高压性消化道出血中的临床应用价值。方法：对22例肝硬化消化道出血患者行门静脉穿刺食道胃底静脉栓塞术联合部分脾动脉栓塞术治疗，术后短期观察临床症状及并发症，统计再出血率、死亡率。结果：22例患者均顺利完成介入性门脉断流术，术后均无腹腔出血、脾脓肿、门静脉血栓等严重并发症。结论：经皮胃冠状静脉栓塞联合部分脾栓塞手术安全、微创、止血率高，是治疗门脉高压性上消化道出血的一种有效方法。

关键词：肝硬化；消化道出血；介入性；门脉断流术；疗效
    食道胃底静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压症最常见和最严重的并发症之一，临床致死率可达40%以上，且一次出血后6周内再出血概率达60%^[1]。由于介入治疗具有微创性、即时性、适应证广及并发症少等特点，在临床逐渐推广应用。对22例肝硬化上消化道出血患者行经皮胃冠状静脉栓塞联合部分脾栓塞术，即介入性门脉断流术，通过观察评价近中期疗效，讨论其临床使用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：22例研究对象均为肝炎肝硬化患者，其中男14例，女8例，年龄26～69岁，平均51岁。均临床明确诊断门脉高压性食管胃底静脉曲张破裂出血，术前静脉曲张程度分级均为GⅢ级^[2]。其中出血1次7例，2次10例，3次或以上5例，合并门静脉系统血栓3例，合并小肝癌2例。肝功能CHILD分级A级4例，B级18例。9例曾行急诊内镜下治疗。22例患者均合并不同程度脾功能亢进，白细胞及血小板均低于正常参考值。纳入对象无介入绝对禁忌证，术后3个月、1年复查血常规了解外周血象，并复查胃镜观察食道胃底静脉曲张程度变化。

1.2  手术设备及器材：使用设备为岛津Heartspeed C型臂心血管机、美国Mark V高压注射器。介入所需器材有美国COOK公司产COPE穿刺套件及造影导管等。介入栓塞材料有不锈钢弹簧圈、明教海绵颗粒或条、PVA微球及95%无水乙醇等。

1.3  治疗方法：采用改良Seldinger技术经股动脉插管于脾动脉，通过间接性门静脉造影进一步明确穿刺部位。一般取右腋中线7～9肋间为穿刺点，X线导向下使用22G Chiba针向11～12胸椎水平进针，注入少量对比剂观察证实是否穿刺进入门静脉分支内，建立穿刺通道。置入猪尾巴导管于脾静脉脾门部及肠系膜静脉主干远端，注入对比剂观察门静脉属支情况，外接测压装置分别检测并记录脾静脉、肠系膜上静脉及门静脉主干压力值。超选择插管于胃冠状静脉或胃短静脉内，首先注入95%无水乙醇，总量不超过15 ml，待血流减慢后注入明教海绵颗粒或条，最后用不锈钢弹簧圈充分栓塞曲张静脉主干。再次造影观察栓塞情况，并连接测压装置记录栓塞后脾静脉及门静脉主干压力变化。保留门静脉鞘管，待行脾动脉部分栓塞术后，复测脾静脉及门静脉压。最后经血管扩张鞘推入1～2枚3 mm直径弹簧圈封堵穿刺道。

    脾动脉部分栓塞术前造影明确脾脏大小、形态及脾动脉分支数目、分布。一般保证栓塞面积达50%～70%，部分脾重度增大者，控制在40%左右，等待二次栓塞。一般选择1 mm×1 mm×1 mm明胶海绵颗粒栓塞，若能置管入脾下极，可选用300～500 μm PVA微球进行栓塞。栓塞剂要求配16万U庆大霉素和10 mg地塞米松注入，主要目的减少并发症及炎性反应。术后24 h绝对卧床，密切观察生命体征。

1.4  统计学分析：采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  介入术后临床症状及并发症：研究对象术后均出现不同程度胃肠道反应、腹痛、发热等栓塞术后综合征，腹痛持续时间4～20 d，主要表现为左中上腹部隐痛或牵扯痛，发热持续时间约6～15 d，一般维持在37.9～38.8℃之间，均通过使用非甾体类药物治疗后缓解。4例出现反应性胸水，所有病例术后均未发生脾脓肿、脓胸或腹腔出血等严重并发症。住院时间9～21 d。

2.2  预后随访：22例患者介入术后3个月胃镜复查食道静脉曲张程度由Ⅲ级降为Ⅱ级15例（68.18%），降为Ⅰ级2例；术后1年食道静脉曲张程度降为Ⅱ级8例（36.36%），Ⅰ级13例（59.09%），仍为重度曲张1例，有效率达95.45%。所有患者术后3个月均为未再次出血，术后1年3例再次发生消化道出血，其中2例为消化性溃疡出血，仅1例因门脉高压性胃病而出血（4.55%）。1例因肝功能衰竭死亡。

3 讨论

    目前处理门脉高压性食道胃底静脉破裂出血通常选择内镜下硬化治疗或曲张静脉套扎术，但治疗后再出血率仍较高，胃底静脉曲张出血发生率升高明显^[3]。TIPSS及外科手术对患者基本生化指标要求较高，适应证较窄，手术风险较大及并发症多，故临床广泛应用受限。经皮胃冠状静脉栓塞术（PTVE）最早于1974年由瑞典的Lunderquist等率先提出，该介入法操作难度降低，临床并发症明显减少^[4]。通过阻断曲张的胃冠状静脉和胃短静脉，大大减少向体循环引流的食道及胃底静脉的压力负荷，从而达到治疗破裂静脉出血的效果。肝硬化门脉高压症的病生理基础提示食道胃底曲张静脉作为门体分流道起到缓解门脉高压的作用，理论上栓塞后会导致门静脉回流量明显增多。

    PTVE术一般要求使曲张静脉尽量充分栓塞，避免短期内侧支血管的再次建立或栓塞不彻底而再次出血。本研究栓塞材料使用末梢液体栓塞剂无水乙醇、短中期栓塞剂明胶海绵及永久栓塞材料弹簧钢圈，栓塞预期与其相似。使用无水乙醇可以明显毁损血管内膜，使其凝固坏死，失去再次修复的机会，同时使用较大的固体栓塞剂明显阻断分流道起始部，达到“结扎”的效果。

    脾栓塞术可以明显改善脾功能亢进。一般术后24 h白细胞即迅速升高，几天后逐渐恢复正常水平，然后逐渐下降。本研究结果表明介入术后患者血小板及白细胞上升明显，与文献报道相近。脾栓塞术后主要并发症有肝肾功能衰竭、胸腔积液、急性胰腺炎、脾脓肿、脾-门静脉血栓形成等，并发症的发生率与脾栓塞面积密切相关^[5]。一般认为栓塞面积小于30%则难以达到改善外周血象的疗效或中远期易发生脾功能亢进，而小于50%则难以明显降低门静脉压力，因此最好栓塞面积保持50%～65%，栓塞过大并发症会明显增加。目前对于如何减少脾部分栓塞术后并发症的相关研究有待进一步探讨。

    门静脉高压性胃病是介入性断流术后再出血的重要原因。本研究介入术后3个月所有患者均为发生再出血，术后3个月～1年门脉高压症得到有效控制，从胃镜显示食管胃底静脉曲张程度可以充分反映，近中期有效率达86.4%。有3例患者术后静脉曲张程度改善不明显，但仅有1例再次发生门脉高压性胃病出血。我们分析可能与脾静脉栓塞体积不足、胃短静脉过粗栓塞不彻底、门静脉高压进一步加重等有关。本研究1年再出血率仅为4.45%，明显低于胃镜治疗30%～40%，在近中期控制出血上与外科手术治疗差异无统计学意义（P＞0.05）^[6]。

    经皮胃冠状静脉栓塞联合脾部分栓塞术对于治疗肝硬化性门静脉高压症近中期疗效确切、肯定，由于其具有微创性、高效性及费用较低等特点，故明显优于外科门腔断流术。本研究纳入病例偏少及中远期随访等方面有待进一步完善，也是今后我们研究的重点。

4 参考文献

[1] 裘云庆.门脉高压性食管胃底曲张静脉破裂出血的内科及介入治疗进展[J].中西医结合肝病杂志,2009,19(5):257.

[2] 陆星华,张泰昌.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案[J].中华消化内镜杂志,2004,21(1):149.

[3] 游玉峰,谭必勇,胡亚飞,等.经皮胃冠状静脉栓塞联合部分脾栓塞术治疗门静脉高压症[J].放射学实践,2008,23(11):1261.

[4] 刘  伟,陈洪波,陈根生,等.介入断流术治疗门脉高压上消化道大出血的中远期随访结果[J].介入放射学杂志,2009,18(6):425.

[5] 李绍东,陈光利.部分脾动脉栓塞术并发症研究发展[J].临床医学工程,2010,17(9):133.