血浆吸附治疗蜂蛰伤致溶血1例的护理与观察

　1资料与方法
　　1.1一般资料 向某，女，61岁，因"马蜂蜇伤>12 h"于2013年11月6日 23∶05入院。入院12 h前患者被马蜂蜇伤头部及双上肢多处约20余口，当时出现头部疼痛及颜面部肿胀，伴恶心呕吐，心慌胸闷，伴有上腹部不适，先后解肉眼血尿5次，尿量不详，无腰痛、无黑便等不适。院外治疗无好转。病后未进饮食，精神差，未解大便，小便呈红色。个人史、既往史、家族史均无特殊。入院查体：T 36.8℃，P 52次/min，R 20次/min，Bp 140/90 mmHg。急性病容，头部、双手可见多处蜂蛰伤口，约20余处，伴有局部轻度红肿，无明显渗出。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，心肺腹查体无特殊。入院时辅查血常规：白细胞计数16.0×109/L，红细胞计数3.87×1012/L，血红蛋白109 g/L，红细胞压积30.8%，血小板144×109/L，中性粒细胞百分比70.2%。凝血功能：活化部分凝血活酶时间58.9 s，余值正常。血生化：谷丙转氨酶（ALT）260.2 U/L，谷草转氨酶（AST）1064 U/L，总胆红素（TBIL）67.87 umol/L，直接胆红素（DBIL）22.0 umol/L，白蛋白（ALB）42.8 g/L，乳酸脱氢酶（LDH）1047.3 IU/L，磷酸肌酸激酶（CK）4388IU/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）283.8 IU/L，二氧化碳结合力20.7 mmol/L，钾（K）4.9 mmol/L，钠（Na）132.1 mmol/L，钙（Ca）2.13 mmol/L，尿素氮（BUN）14.8 mmol/L，肌酐（CREA）210.5 mmol/L；尿常规：红细胞4+/HP，白细胞2+/HP，蛋白3+，胆红素1+。
　　1.2方法 使用贝朗床边血液净化机，贝朗血浆分离器，健帆胆红素吸附器（BS-330）。首次治疗前于患者右侧股静脉处置入双腔透析导管建立血管通路，选择血浆置换模式，血浆分离器废液端分离出来的血浆经废液泵抽出后连接到吸附器，吸附器出来的血浆经置换泵补充到静脉壶，回输到患者体内。治疗时血流速100～150 mL/min，血浆分浆速度25～50 mL/min，置换液泵、废液泵流速一致，治疗时间2.5 h，分浆总量4500～5000 mL。每次治疗后用鱼精蛋白中和体内肝素，最后用肝素封管。
　　2护理
　　2.1病情观察 治疗期间，应密切监测生命体征变化。刚刚建立血液循环时，应采取逐渐增加血流量的方式，开始血流速度为50 mL/min，逐渐增加至100～150 mL/min，避免引起血压过低，必要时补入生理盐水或使用升压药物，严格记录每小时进出量，以维持血液循环的稳定，保证治疗的顺利进行。严格记录每小时出入量，及时调整血流速度和输液量，维持血液循环的稳定。
　　2.2管路、通路的护理 正确连接并紧实各管路，防止接口脱落及空气进入管路。保证血流通畅，防止管路扭曲，打折，牵拉，贴壁等，协助患者保持血流通畅且舒适的体位。患者病情重，抵抗力低下，极易引起感染，护理人员在进行各项操作时须严格执行无菌操作原则，及时更换留置导管处敷贴，保持局部干燥。
　　2.3监测化验指标 行血浆胆红素吸附治疗前后监测胆红素指标，观察治疗效果。并检测电解质、生化、出凝血、血常规等指标，根据结果变化，调整治疗方案，必要时重复胆红素吸附治疗，确保治疗效果，预防并发症。
　　2.4并发症的预防
　　2.4.1出血 蜂蜇伤患者多存在肝功能损害、凝血障碍，治疗中抗凝剂的应用使出血风险明显增加。因此，应注意观察口腔、鼻腔、置管处等出血情况，观察患者血色素、网织红细胞、胆红素数值和尿液颜色，并注意患者溶血有无改善，必要时输入血细胞纠正溶血性贫血。及时调整抗凝剂的使用，以避免出现由此引起的严重并发症。
　　2.4.2凝血 在治疗过程中，操作者应严密观察静脉压、跨膜压等数值。如果呈递增或突然增高，提示要严密观察体外循环的凝血情况，禁止在动脉管路上输入血制品和脂肪乳剂，防止凝血。
　　3结论
　　蜂蜇伤多发生在夏秋季，野蜂比家蜂的毒性大，蜂毒由工蜂毒腺分泌、蛰器官排出，通过体液和神经传递，作用于神经、血液等组织器官。蜂毒的主要成分是蛋白质多肽类、酶类、生物胺等，另外还含有胆碱、甘油、酸类、脂类、碳水化合物、19种游离氨基酸以及钾、钠、镁、铜、钙、硫、磷、氯等离子。蜂毒属于神经和血液毒素，具有显著的亲神经特性以及出血和溶血等作用。蜂毒所含成分透明酯酸酶和磷酯酶A2可使人致敏发生过敏性休克以致死亡，超量的全蜂毒或其组分可使人中毒直至死亡[1-2]。目前无特异性治疗，死亡率较高。现临床上经常采用的血浆置换系利用血浆分离装置将患者血浆分离并弃去，将血细胞以及所补充的新鲜血浆置换液回输体内，从而达到清除致病因子，治疗疾病的目的[3]。研究显示该方法能显著抑制急性期反应，减轻肝、肾功能损害，尤其是严重脏器衰竭；该方法可以快速排出与蛋白结合毒素，清除红细胞溶解产物，控制因溶血导致的血红蛋白尿，为临床其他治疗创造条件[4]。
　　研究表明，一次血浆置换可清除患者血液50%～70%的毒素及与血浆蛋白结合的病理性血浆[5]，被认为是一种有效的辅助治疗手段。而血浆置换需要大量的白蛋白及血浆，在目前临床上血液制品紧缺的情况下，血浆置换的开展受到一定限制。现有珠海健帆公司生产的血浆胆红素吸附器BS330，它是将经过血浆分离装置分离出的血浆经过血浆胆红素吸附器，清除胆红素和胆汁酸，再与血细胞一起回输体内，达到血液净化的治疗目的，适用于各种疾病引起的高胆红素血症、高胆汁酸血症，可以使胆红素水平明显下降，缓解临床症状，降低死亡率。它是用患者自身的血浆，不需要白蛋白及血浆，既不受用血紧张的限制，也可以避免输血交叉感染的风险，还可以减少过敏反应的发生，极大地降低并发症，提高存活率。在治疗过程中，护士应严格遵守操作流程，严密观察病情变化，及时发现患者病情及机器运转过程中的异常情况，预防并发症，做好患者的基础护理和心理护理，以保证治疗的顺利进行，完善的护理是治疗成功的重要保障。
　　参考文献：
　　[1]李英华，胡福良，刘艳荷.蜂毒过敏原磷脂酶A2[J].生命的化学，2001，21（4）：329-301.
　　[2]骆尚华.蜂毒与蜂毒过敏[J].中国养蜂，2001，52（1）：29-30.
　　[3]Han HJ，Lee JH，Park SH， et al. Effect of bee wenom and its melittin pnapical transporters of renal proximal tubule cells[J].Kidney Blood Press Res， 2003，23（6）：393-399.