胶原蛋白海绵在输卵管妊娠保守性手术治疗中发

　摘要：
　　目的：探讨胶原蛋白海绵在输卵管妊娠保守性手术中减少术中止血时间、术后渗液及预防输卵管阻塞的应用。方法：选择 2012年10月 ～ 2014 年01月在我院因异位妊娠行腹腔镜下输卵管壶腹部切开取胚术中80例病人，随机分为观察组和对照组各40 例，对照组按照传统的方法，观察组病人在传统的方法上使用胶原蛋白海绵。结果：观察组与对照组的术中止血时间、术后24h引流量、术后输卵管通畅情况有统计学意义（ P < 0.05） 。结论：在腹腔镜下行输卵管壶腹部切开取胚术中应用胶原蛋白海绵可缩短术中止血时间、减少术后渗出，术后输卵管通畅率高，对有生育要求的输卵管壶腹部妊娠患者值得在临床推广应用。
　　关键词：胶原蛋白海绵；输卵管妊娠；保守性手术
　　【中图分类号】
　　R719 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）08-0002-01
　　异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约2%，是孕产妇主要死亡原因之一，以输卵管妊娠常见，占异位妊娠95%左右，其中输卵管壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见[1]。目前腹腔镜技术已成为手术治疗输卵管妊娠的主要方法。手术方式主要有保留输卵管的保守性手术和输卵管切除非保守性手术。因要求保留生育功能的患者较多，为成功保留生育能力。我院将胶原蛋白海绵用于输卵管妊娠保守性手术治疗取得满意的疗效，现将观察结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：
　　选择 2012 年 10月 ～ 2014 年 01月我院收治的输卵管妊娠患者80 例。年龄18 ～ 40 岁，平均25.4岁，孕次0 ～ 5 次，产次0 ～ 2次，人工流产0 ～ 5 次。随机分成两组，观察组 40 例，对照组40 例，两组病例患者的平均年龄、停经时间、是否伴有阴道流血、腹痛、手术方式构成比例等情况比较，P >0.05。生命体征平稳，血常规、凝血功能、肝肾功能正常。
　　1.2 方法： 进腹后先检查确定妊娠部位，提起孕侧输卵管近端，用MTX50mg 与垂体后叶素 6U 混合液行孕卵种植部位输卵管系膜注射，然后于对侧作一约 2cm 长线形切口，取出妊娠物后用生理盐水或平衡液连续冲洗。观察组：输卵管切口处用细头将活动性出血部电凝止血，将胶原蛋白海绵（由无锡贝迪生物公司生产的胶原蛋白海绵（批准文号：国食药监械（准）字2011第3640408号，产品标号YZB/国1207-2003））剪成小块置入开窗处输卵管内，观察 10 分钟，待胶原蛋白海绵变成稳固凝胶状并且局部无活动性出血后将输卵管放回腹腔。对照组：输卵管切口处出血用细头反复电凝止血，冲洗并清理腹腔后再次检查病灶处无明显活动性出血。两组留置腹腔引流管，结束手术。术后严密观察腹腔引流情况、生命体征。常规使用抗生素预防感染治疗2天，监测血β - HCG 至正常时间，追查病理检查结果，术后3个月输卵管造影检查情况。
　　1.3 统计学处理：
　　采用 SPSS 17.0 软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差 （X±s）表示，计量资料组间比较行t检验，计数资料组间比较行χ2 检验，P <0.05 表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　观察组和对照组的术中止血时间、术后24h引流量、术后输卵管通畅情况差异显著 （ P<0.05）。见表1。
　　注： 止血时间是指在输卵管妊娠部作长线切口，取出妊娠物后，将明显的活动性出血点用细头电凝止血后，创面渗血至渗血停止所需要的时间。观察组指胶原蛋白海绵填充粘敷创面后渗血停止的时间，对照组指创面渗血自行停止所需要的时间。
　　3 讨论
　　近年来，异位妊娠发生率明显上升，但随着高敏感的放射免疫测定 β - HCG、超声技术的普及和腹腔镜的广泛临床应用，使多数异位妊娠患者得以早期诊断和及时治疗。输卵管妊娠时由于输卵管妊娠蜕膜反应差，管壁薄，妊娠绒毛的侵蚀作用，容易损伤血管丰富的固有层，取胚术后输卵管又易渗血，常反复用电凝止血，止血时间较长，效果差，手术时间长，热损伤大，可损伤输卵管黏膜层，使大量的纤毛破坏脱落、肌纤维受损[2，3]，输卵管创面及周边组织挛缩现象普遍，术后输卵管粘连机会增大。可能降低妊娠机会，患者器官的功能性也遭到破坏。部分患者因出血面积大，盲目电凝止血困难时，最终施行输卵管切除术，破坏了患者器官的完整性。因要求保留生育功能患者的增多，尝试能保留输卵管生理功能的治疗方法，就愈来愈受到临床妇产科医师的关注及重视。
　　胶原蛋白海绵是以检疫健康的牛跟腱为原料，通过酶解，纯化制取高纯Ⅰ型胶原，再根据互贯网络技术制成。在使用时首先通过压迫创面形成机械性封堵血管破口物理止血。制备后的产品保持了蛋白质的三股螺旋结构，因而具有活性，胶原分子能够激活内源性凝血途径而达到止血效果；血小板可以粘附在胶原表面，诱导血小板释放，然后是血小板聚集，产生释放反应，从而激活生理性止血机制， 形成的凝块粘着在渗血的创面上， 对损伤的血管起填塞作用。其次， 胶原的纤维结构有利于血细胞粘附， 在其上面形成血栓凝块形成血痂，在破损的创面血管上堆积了障碍物，有效防止血流冲开破损的伤口达到良好的止血效果[4]。还有材料中含有纤维蛋白原，在凝血酶的酶切作用下，纤维蛋白原转化成纤维蛋白，释放出纤维蛋白L 肽及M 肽，形成纤维蛋白单体，纤维蛋白单体可由氢键及静电引力作用聚合成不稳定的可溶性纤维蛋白纤维，凝血酶还激活因子，活态的因子在钙离子存在下参与纤维蛋白多肽的交联，使之形成坚固的不易降解的凝块，覆盖在创面上。同时通过纤维蛋白与纤维结合蛋白，胶原以及其它血浆和细胞糖蛋白间的作用，可使之固定于创伤部位，对创面有压迫止血的作用[5]。胶原蛋白本身是细胞间质的重要成分，作为细胞生长的依附和支架[6]，能诱导上皮细胞等的增殖、分化和移行，促进上皮细胞再生[7]，有利于细胞爬行至伤口部位修复缺损。典型的甘-X-Y 结构（ x、y 分别代表脯氨酸和羟基脯氨酸） ，其中主要为羟基脯氨酸，而羟基脯氨酸是人体中一种起修复作用的氨基酸，为创面修复提供营养物质，缩短创面愈合时间，加速组织结构功能重建[8]。本品具有很强的吸收渗液的能力，能够吸收各种创面渗出液，并在几天内被创面完全吸收，保持创面干爽，阻断血肿机化，以起到防粘连作用。
　　医用胶原蛋白海绵已广泛用于各种手术残腔充填，创面 止血，促进创面愈合，用于输卵管保守性手术治疗的报道少。本研究40例患者均于输卵管开窗取胚后将医用胶原蛋白海绵填塞于输卵管开窗口内，缩短了术中止血时间，减少了术后渗出，可减少粘连的形成，提高了术后输卵管复通率，为再次妊娠和输卵管的生理功能创造良好的机会。其操作简单、无毒副作用等优点，具有一定的临床应用价值。
　　参考文献
　　[1] 谢幸.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：51.
　　[2] Fujishita A，Masuzaki H，Khan KN，et scopic salpingotomy for tubal pregnancy： comparison of linearsalpingotomy with and without Reprod，2004，19（5）：1195-2000.
　　[3] Fujishita A，Khan KN，Kitajima M，et -evaluation of the indication for and limitation of laparoscopic salpingotomy for tubal J Obstet Gynexol Reprod Biol，2008，137（2）：210 -216.
　　[4] Matras state of the art[J].J Oral Maxillofac Surg，1985，43：605.
　　[5] Masao Hada，Marek Kaminski，Paula Bockenstedt，et nt crosslinking of von Willebrand factor to fibrin [J].Blood，1986，68（1）：95.
　　[6] 马忠仁，冯玉萍，李明生等.新生牛皮胶原蛋白海绵的制备及其体外细胞相容性[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，41.（12）：8171-8174.
　　[7] Ma L，Gao C，Mao Z，et ed biological stability of collagenporous scaffolds by using amino acids as novel cross-linking bridges[J].Biomaterials，2004，25（15）：2997-3004.