断指再植术后指间关节僵硬的病因统计分析

摘要：目的 研究断指再植术后指间关节僵硬的病因以寻找断指再植术后预防关节僵硬的方法。方法 选取我科2011年6月1日～2013年6月1日134指断指再植患者作为研究对象，对其进行随访，了解术前情况、术中处理及术后患者护理和功能锻炼方法，作单因素分析了解关节僵硬病因。结果 列入考虑的8个导致关节僵硬相关因素中，制动时间（χ2=49.6，P<0.05）、伤时污染程度（χ2=29.5，P<0.05）、静脉是否吻合（χ2=45.6，P<0.05）、术后肌腱粘连（χ2=44.1，P<0.05）、关节面损伤（χ2=156.8，P<0.05）以及拔除克氏针后的屈伸锻炼（χ2=53.1，P<0.05），均有Pearson列联系数0　　关键词：断指再植；关节僵硬；病因
　　断指再植的开展基于显微外科[1]技术，显微镜下进行血管神经吻合，恢复手指的感觉和供血，在此之前尤为重要的是离断手指于近端部分的固定，临床上多以克氏针固定，单根固定多见，但很多患者术后关节僵硬，丧失手指的屈伸[2]功能，导致术后效果不满意，减弱手术意义[3]。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料 选取我科2011年6月1日～2013年6月1日134指断指再植患者（拇指15指、示指37指、中指26指、环指38指、小指18指），作为研究对象，对其进行随访，了解术前情况、术中处理及术后患者护理和功能锻炼方法，作单因素分析了解关节僵硬病因[4]。被纳入研究的患者年龄3个月～65岁。切割伤121指，碾压伤11指，爆炸伤2例，离断平面和创面污染情况及软组织损伤情况轻重不一，所有手术患者均知情同意并自愿选择手术，签署手术同意书。排除标准：术后断指再植坏死[5]和再断的不纳入本次研究。
　　1.2方法 将随访后列入研究的病例进行断指再植术后指间关节僵硬的患者进行询问和调查，寻找各个患者断指再植术后指间关节僵硬的病因，了解其从受伤情况、清创及术中处理、住院期间护理以及出院后功能锻炼情况作详细的调查研究以明确病因所在，结合住院病历资料并作统计表统一归纳，使用统计学进行单因素分析，重点在于明确各因素对断指再植术后指间关节僵硬的相关性。随访以电话随访和当面询问结合，随访均术后6个月以上。
　　1.3统计学分析 以SPSS17.0统计对断指再植术后关节僵硬的可能病因进行单因素 Logstic回归分析。手指术后受限程度[6]定义为：无受限：关节恢复正常屈伸功能；轻度受限：指间关节活动范围达到90°但不能贴掌；中度受限：指间关节不能屈曲到90°；重度受限：指间关节活动范围小于45°。P<0.05定义为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1 134例断指再植术后关节僵硬影响因素的单因素分析，见表1。
　　2.2由表1可知，断指再植术后关节僵硬的；列入考虑的8个相关因素中，制动时间（χ2=49.6，P<0.05）、伤时污染程度（χ2=29.5，P<0.05）、静脉是否吻合[7]（χ2=45.6，P<0.05）、术后肌腱粘连（χ2=44.1，P<0.05）、关节面损伤[8]（χ2=156.8，P<0.05）以及拔除克氏针后的屈伸锻炼（χ2=53.1，P<0.05）是和断指再植术后指间关节僵硬相关。Pearson列联系数Cp=√χ2/（N+ χ2） ，χ2越大，列联系数Cp就越大则相关程度越高。如表1可计算得出，关节面损伤和断指再植术后关节僵硬关系最密切。
　　3讨论
　　3.1据此次研究结果，可知关节面损伤破坏[9]、拔除克氏针后的屈伸锻炼和制动时间是影响关节僵硬最重要的因素，关节面的破坏容易使关节囊丧失关节润滑和辅助环转作用，拔除克氏针后屈伸锻炼至关重要，患指制动时间过久，关节失去活动度，关节面损坏和长期制动的指间关节骨质相对生长现象，导致关节的融合和僵硬。且可由表1见：制动时间在6w>T≥4w时无受限和轻度受限占据绝大比例，而中重度受限对比前后两组明显较少，故手指伸直位制动时间6w>T≥4w拔除克氏针最适宜。
　　3.2受伤时的污染程度导致关节僵硬是由于污染使局部组织活力下降和局部血供受到影响，影响周围软组织的供血和润滑，严重供血不足会导致再植手指坏死的严重后果；静脉损伤严重的断指再植术后回流障碍，导致患指的肿胀，肿胀在短期内可消除的患指不影响患指屈伸活动，长时间肿胀患指无法屈伸锻炼，其直接后果是关节僵硬。
　　3.3术后肌腱粘连[10]是导致断指再植术后关节僵硬比较常见的原因，多有感染存在，大多和术前污染过重、术中清创不彻底和患指离断时间超过6～8h有关。关节腔积脓等较为严重的感染可破坏关节囊导致指间融合。合并肌腱断端牵扯绞伤的患者肌腱粘连概率增加，肌腱损伤患者在术后3w后即应该开始功能锻炼，超过4w粘连必然加重。在列入本次研究的两个因素：年龄和心态中，并没有成为促进患指指间关节僵硬的原因，年龄是影响患指血运和局部抵抗力的因素，研究结果显示其不是导致指间关节融合的因素。
　　综上所述：影响断指再植术后指间关节僵硬的因素主要是关节面破坏损伤、术后制动及锻炼时间、肌腱粘连。年龄和心态不是影响断指再植术后指间关节僵硬的促成因素。同时希望我们广大同仁共同努力，为寻找更好的预防断指再植术后指间关节僵硬做更多努力。
　　参考文献：
　　[1]王治成，王爱好，朱增华，等.指尖离断再植160例临床体会[J].中华显微外科杂志，2011，34（2）：151-153.
　　[2]王培吉，董启榕，朱江，等.PCA泵经屈指肌腱鞘给药防治断指再植术后血管痉挛的实验和临床应用[J].中华显微外科杂志，2007，30（3）：212-213.
　　[3]Bueno RA Jr，Battiston B，Ciclamini D，et，tation：Current Concepts and Plast Surg，2014，41（3）：385-395.
　　[4]李远.浅述断指再植术后早期并发症的原因及干预措施[J].临床合理用药杂志2014（15）：173.
　　[5]谭旭昌，刘景臣，曹锐铃.断指再植成活1周指坏死的原因及临床分析[J].中华显微外科杂志，2005，28（2）：186-187.
　　[6]Miranda BH，Cerovac neous flexor tendon rupture due to atraumatic chronic carpal instability[J].J Wrist Surg，2014 ，3（2）：143-145.
　　[7]喜占荣，彭鹏，张典颖，等.离断远端缺乏可吻合静脉的末节断指再植28例[J].华显微外科杂志，2011，34（1）：61-62.
　　[8]汤样华，曾林如，黄忠名，等.骑缝钉固定治疗钩掌关节损伤[J].中国骨伤，2014（3）：191-193.
　　[9]徐坚方，丁路，马亮.经关节平面离断的断指再植[J].中华手外科杂志，2003，19（1）：64.