足趾移植拇指再造的美学原理及拇指缺损分类

　　从不同方面叙说了大足趾移植拇指再造的美学方法，但很少见到有关第二足趾移植拇指再造的美学方法的报告，作者在最早(1978)的足趾移植拇指再造的报告中，提出扩大第二足趾移植用于复杂拇指缺损的再造，使再造的拇指形态、功能良好从1973年至今，30多年以来，主要是应用第二足趾移植，扩大第二足趾移植拇指再造;也部分采用大足趾包裹皮瓣移植、部分足趾移植等进行拇指及手指再造，计390例。在移植前，对第二足趾移植进行手指化外科雕凿，包括鼓棰样趾肚侧方缩小;跖趾关节臃肿软组织微创切除；跖趾关节腹侧关节囊松弛紧缩；跖趾关节近心端跖背三角形皮瓣大小确当；跖底三角形皮瓣削薄;拇伸肌腱鱼口加编织高张力吻合;拇屈肌腱鱼口加编织低张力吻合，增加吻合肌腱早期活动牵引的承受能力；骨钉加骨楔状骨骼吻接，双向钢丝固定;术后第一天开始早期功能训练，再造一个形态逼真，功能完全的拇指。为准确选择拇指再造手术适应症，对拇指缺损的分类作了细化。本文就上述问题讨论如下。

　　1料与方法

　　回顾1973年以来，应用第二足趾移植、扩大足趾移植、大足趾移植、大足趾包裹皮瓣移植、部分足趾移植等，进行拇指及手指再造390例，其中拇指再造318例。

　　1.1足趾移植拇指再造的美学原理

　　足趾移植拇指再造的美学标准是：再造的拇指的静态或动态形态与正常的拇指相似。包括再造拇指的长短、粗细、节段数量、外形、位置及动态三维过程形态，接近正常拇指。为此，应包括以下几方面：(1)根据拇指缺损的类型，选择手术方法；（2)选择良好的供区；（3)对供移植足趾进行外科美学拇指,手指化雕塑；（4)设计新的肌腱和骨吻接方法，便于早期功能训练。

　　1.2拇指缺损的分类及手术方法的选择

　　良好的拇指缺损的分类是美学拇指再造手术方法选择的基础。采用“型、级”的分类体系，依据缺损的部位、程度、缺损的解剖成分，及有利于手术方法的选择为原则，以作者的“六型分类法”(1983)为基础叭拇指缺损分类为6型12级。

　　1.2.1第i型拇指缺损

　　完全性第I型拇指缺损，是拇指在末节指骨中部或指甲根部离断。不完全性第I型栂指缺损又分为四级：

　　I-R型拇指缺损:拇指末节远端挠侧半缺损；

　　I-U型拇指缺损：拇指末节远端尺侧半缺损；

　　I-V型拇指缺损：拇指末节远端指肚缺损；

　　I-D型拇指缺损：拇指指甲或拇指末节远端指背缺损。

　　1.2.2第ii型拇指缺损

　　完全性第n型拇指缺损，是在拇指指间关节处离断。不完全性第n型拇指缺损又分为四级：h-r型拇指缺损：末节拇指挠侧缺损；n-u型拇指缺损：末节拇指尺侧缺损；n-v型拇指缺损：末节拇指肚缺损；n-D型拇指缺损:末节拇指指背缺损。

　　1.2.3第iii型拇指缺损

　　属次全性拇指缺损，在指近节指骨中段离断。不完全性第三型拇指缺损又分为四级：

　　m-R型拇指缺损：近节拇指远端挠侧缺损；m-u型拇指缺损：近节拇指远端尺侧缺损；in-v型拇指缺损：近节拇指远端腹侧缺损；in-D型拇指缺损：近节拇指远端指背缺损。

     1.2.4第IV型拇指缺损

　　属完全性拇指缺损，是拇指在掌指关节处离断。

     1.2.5第V型拇指缺损

　　属完全性拇指缺损伴掌骨部分缺损，拇指在掌骨中段或近段处离断。

　　1.2.6第VI型拇指缺损

　　属完全性拇指缺损伴掌骨缺损，拇指在掌腕关节处离断，或在挠腕关节处离断。

　　1.2.7撕脱脱套型拇指缺损的分型也可参照上述分类实行，但应记录两项：记录皮肤缺损平面，及指骨或掌骨缺损的平面。

　　1.3移植第二足趾的外科美学雕塑技巧

　　选择第二足趾移植是以健侧拇指参数为对照，测量拇指缺损的长度，指、掌骨缺损长度；肌腱、神经、血管缺损长度；皮肤损伤的范围。确定再造拇指的直径、形态。除了需要移植足趾的血管、神经条件良好外，同时选择有足够长度及粗细的第二足趾供移植，如果太小或太细长，则采用其他手术方法。

　　1.3.1第二足趾与再造拇指的形态结构差异

　　选择足够大小的第二足趾移植进行拇指再造，不但再造的拇指外形功能良好，而且对足部的功能损害较小。移植的第二足趾与正常拇指的差异是多方面的，必须经过外科手术雕塑矫正，其差异有下列几方面：⑴第二足趾末节呈鼓锤样如球形，而拇指末节为半坡形，象道士帽样；（2)第二足趾为三节,近节和远节趾间关节休息位时屈曲20°?30°，而拇指指间关节休息位时，是伸直位或微屈5°;⑶移植的第二足趾跖趾关节区呈葫芦球形，而拇指掌指关节与虎口之间形成流线形半坡形。（4)第二足趾跖趾关节休息位时，呈过伸15°?20°，而拇指掌指关节休息位时，呈微屈10。~15。。

　　1.3.2移植第二足趾的美学拇指手指形象化雕塑

　　⑴第二足趾末节呈鼓锤样球形的矫正：在第二足趾趾腹两侧各设计梭形切口，切除梭形皮肤,及部分皮下组织，使再造的拇指末节由鼓锤球形矫正象道士帽样成半坡形。切口用5-0~6-0的线缝合。（2)移植第二足趾跖趾关节葫芦球形的矫正：在足趾解剖完成后,没有切断血管蒂之前进行修正，在手术放大镜下，掀起移植足趾跖趾关节腹侧三角形皮瓣，切除三角皮瓣与趾屈肌腱腱鞘之间的皮下结缔组织，保护三角形皮瓣下的真皮下血管网；再在跖趾关节两侧，切除形成葫芦球形的皮下结缔组织，仅保留两侧的趾血管、神经蒂。这样的足趾移植后，能形成拇指掌指关节与虎口之间流线形半坡形。（3)移植第二足趾趾间关节屈曲的矫正：是通过肌腱缝合的张力来调整。即拇长伸肌腱与趾长伸肌腱缝合的张力要大一些，相对的拇长屈肌腱和趾长屈肌腱的缝合张力要小一些，使移植的足趾趾间关节由屈曲位变成伸直位。⑷移植足趾跖址关节过伸的矫正：这种结构的修正，适应于第m型拇指缺损第一掌骨头完整的拇指再造病例。即移植足趾的跖趾关节囊与掌指关节囊缝合时，腹侧关节囊缝合紧一些，背侧松一些，以矫正跖趾关节过伸。如果是第IV型拇指缺损或第型拇指缺损，必要时进行跖趾关节囊腹侧修整，使腹侧关节囊折叠缝合。

　　1.4再造拇指动态三维形态的重建

　　再造的拇指不仅要求静态时和正常拇指相似，而且在活动时，也和正常拇指相似，足趾移植手术后的早期活动是建立再造拇指动态三维形态的重要措施，本组足趾移植拇指再造手术后活动良好的病例与早期活动有关。手术后第一天开始进行再造拇指的主动活动，这要求再造的拇指的肌腱吻合及骨关节固定能承受拇指早期活动的张力及压力。

　　1.4.1牢固的肌腱吻合

　　牢固的肌腱吻合是拇指再造手术后早期活动的先决条件之一，第n、m、iv型拇指缺损拇指再造的肌腱吻合包含拇长屈肌腱及拇长伸肌腱，作者设计了双向编织肌腱吻合法?，是将趾长屈肌腱与拇长屈肌腱及趾长伸肌腱与拇长伸肌腱的编织吻合。

　　1.4.2骨和关节牢固修复和吻接

　　骨和关节牢固修复和吻接是拇指再造手术后早期活动的先决条件之二。由于拇指缺损的类型不一样，骨和关节的修复和吻接的方法也有区别，本组骨和关节吻接的方法是:采用骨钉加骨楔状吻接，加两个方向的克氏针固定，或在吻接骨上钻孔，四方位钢丝结扎固定，目前可应用钛板螺钉或可吸收板钉固定。所有的吻接尽可能不要穿过关节。遇有第m型拇指缺损，进行跖趾关节囊和掌指关节囊吻接时,需要在关节的尺、挠、腹、背侧，均进行良好的缝合。

　　1.4.3再造拇指的早期活动

　　在医师指导下，手术后第一天即开始作拇指指间关节主动屈曲、伸展活动，以及掌指关节的主动屈曲、伸展、内收、外展活动，但避免负重性活动。手术后一周时减少活动，这阶段主动活动容易造成吻合肌腱断裂，间隔1周左右，再继续进行功能训练[8]。

　　典型病例：病例1,男性。1974年住院，右拇指完全性外伤性缺损，为第IV型拇指缺损，选择对侧第二足趾移植，进行第二足趾末节呈鼓锤样球形的矫正；址跖趾关节葫芦球形的矫正；除了常规神经血管吻合以外，移植足趾跖趾关节囊与掌指关节囊缝合时，腹侧关节囊缝合紧一些，背侧松一些。通过肌腱缝合的张力来调整第二足趾趾间关节屈曲状况，使移植的足趾趾间关节由屈曲位变成伸直位，肌腱进行编织吻合。手术后第一天即开始作再造拇指的主动活动，手术后形态功能良好（图1)。

　　病例2,右拇指完全性外伤性缺损，手术方法同上（图2)。

　　2.手指缺损和复杂性拇指，手指缺损端的修复和再造

　　对于多手指缺损和复杂性拇指、手指缺损的修复和再造的美学效果同样很重要，要使多手指缺损和复杂性拇指、手指缺损修复的功能和外形良好，采用笔者1974年设计应用的“第二足趾合并跖趾关节第二跖骨足背皮瓣移植作复杂拇指缺损再造”?,以及后来命名它为扩大第二足趾移植这类手术的美学设计，更需要手术者对于缺损拇指和手指以及手掌缺损状况进行精密的测量，除了要进行移植足趾的塑形外，十分重要的是选择适当大小的移植足趾；有掌指关节缺损者，需要同时进行跖趾关节移植;伴有掌骨缺损者，为保证再造的手指或拇指有足够的长度，还需要同时进行第二跖骨合并移植;为保证移植的跖趾关节第二跖骨有皮肤覆盖，再造手术设计中需要同时移植足背皮瓣。

　　病例3,女性，18岁。左手拇指、食指、中指完全缺损，伴有第一、二、三掌骨部分缺损，是手掌次全缺损。选择对侧扩大第二足趾游离移植,进行具有对掌功能的拇指再造，因此同时完成第一掌指关节和部分第一掌骨再造是必须的，为使再造的第一掌指关节和部分第一掌骨有良好的皮肤覆盖，同时移植相应大小的足背皮瓣，手术后外形和功能良好（图3)。

　　对于多手指缺损，可进行多足趾和扩大足趾同时移植，再造拇指和其他手指，见病例4(图4)。

　　部分拇指缺损的美学再造是选择适当部位的部分足趾移植，手术后外形功能良好。这类移植手术，要求手术者有较高的显微外科技术和熟悉足部供区的血管神经解剖，才能保证移植手术的成功。见病例5、6，拇指部分缺损，进行部分大足趾移植，手术后形态功能良好（图5、6)。

　　3.讨论

　　3.1 拇指缺损的6型，12级分型方法

　　是一种简便、实用的分类方法，是原5型分类方法的继续。

　　3.2 第二足趾移植是拇指再造的主要方法

　　拇指缺损拇指再造的手术方法很多，但第二足趾移植是拇指再造是优先选择的方法之一。选择足够大小的第二足趾供移植。在本组近400例足趾移植拇指再造中，采用完全性大足趾移植拇指再造的约百分之一。其主要原因是经过改造的第二足趾移植拇指再造，手术后形态和功能良好,手术后供足无论是形态或是功能均良好，如果手术者又注意供足切除足趾后供足的再整形，皮肤用3-0或5-0的缝线缝合，供足的损害可减少到最小的程度。术后数月后,有的病例能自由行走百里。

　　3.3美学拇指再造是外科医师和患者的共同要求。

　　在我们的病例中，有的足趾移植拇指再造手术后，手术是成功的，但患者总是把手放在口袋里，不愿意应用再造拇指的手。其主要原因是再造拇指形态不良，或三维活动形态不良。因此,再造的拇指如果没有良好的形态,不能说是成功的拇指再造。只有形态和功能良好的拇指再造才是成功的拇指再造。

    3.4美学拇指再造要达到外形和功能良好

　　手术者在设计中，应能使移植足趾手术后，可进行早期功能训练，笔者对足趾移植手术后患者第一天即进行功能训练。这是因为笔者在血管神经吻合方法上，在移植骨骼的接合方法上，在肌腱的吻接方法上，进行创新，以保证在早期训练中不会造成移植足趾损伤和移植吻合的断裂，保证移植手术的成活和功能良好。