右美托咪定在腹腔镜手术全麻拔管期应用的临床

　腹腔镜手术是一中新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，过去许多开放性手术现已被腔内手术而取代，大大增加了手术选择机会，其作为临床上常用的一种手术方式，具有术中创伤小、恢复快及术后并发症发生率低等优点。对于全麻下行腹腔镜手术患者，在完成手术数小时内，并不意味着麻醉作用消失和人体重要的生理功能完全恢复，若不及时对手术中已经发生的呼吸、代谢、循环等功能紊乱进行纠正，易引发呼吸梗阻等严重并发症，尤其以手术完毕拔管时期的风险最大[1]。为分析右美托咪定在腹腔镜术后拔管期的作用，选取在我院接受腹腔镜手术治疗的68例患者为研究对象，随机分成对照组和研究组，其中研究组分为3个亚组，现将应用结果整理报道如下。
　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2012年12月～2013年12月在我院择期行腹腔镜手术治疗的患者68例为研究对象，其中妇产科、普外科腹腔镜手术患者人数依次为36例、32例，年龄23～64岁，平均年龄（46.3±5.1）岁；ASAⅠ～Ⅱ级，均无严重心肺或其他脏器器质性病症。将所有患者随机分成两组，对照组17例，研究组51例，将研究组随机分为3个亚组A1、A2、A3，各17例；四组患者在年龄、性别、手术方式等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　表1 四组患者一般资料（x±s，n=17）
　　1.2 方法
　　1.2.1 麻醉诱导及术中麻醉 对照组及研究组患者麻醉诱导均采取咪达唑仑0.05 mg/kg+芬太尼（2～4）μg/kg+丙泊酚（1.5～2.0）mg/kg+维库溴铵0.1 mg/kg，均行经口或鼻气管插管术。在行手术过程中，持续泵注丙泊酚（4～10）mg/（kg·h）+瑞芬太尼（0.2～0.4）μg/（kg·min），依据术中麻醉维持效果，间断给予0.04 mg/kg的维库溴铵联合吸入1%～2%异氟烷维持麻醉，直至手术操作基本完成，缝合伤口为止；在手术结束前20 min，停止泵入镇痛药和肌肉松弛药，在手术完成前2 min时，开始停止继续泵入瑞芬太尼和丙泊酚，术中均不给予止吐药，手术完成后，患者带气管导管转入PACU。（咪达唑仑：巴塞尔豪夫迈罗氏公司，瑞士，批号B1246；芬太尼：湖北宜昌人夫药业股份有限公司，批号2120504；丙泊酚：四川国瑞药业有限责任公司，批号0908202；维库溴铵：南京信业医药技术有限公司，批号040601）。
　　1.2.2 拔管期给药 两组患者转入PACU后，行常规MAP、HR、动脉血气分析、呼吸频率、SpO2、心电图等动态监测，应用BIS检测仪连续监测并记录BIS值；对照组采用靶控输注丙泊酚，设定血药浓度为1 μg/kg；研究组中A1组、A2组、A3组患者给予右美托咪定负荷剂量分别为0.2、0.4、0.6 μg/kg，维持剂量为0.2、0.4、0.6 μg/kg·h，均缓慢静脉滴注，待患者自主呼吸恢复后，停止给药。
　　1.3 观察指标
　　观察和记录四组患者MAP（平均动脉压）、BIS（脑电双频谱）、SpO2（脉搏血氧饱和度）于T0（麻醉前）、T1（拔管时）、T2（拔管后5 min）、T3（拔管后10 min）、T4（转出PACU时）时变化情况，观察四组患者心动过缓、心动过速、恶心呕吐等不良反应的发生情况，并于术后30、60及120 min时应用VAS（视觉模拟平分）量表对患者疼痛情况进行评定。VAS量表：0分表示无疼痛感，10分为剧痛感，随分数的增加，疼痛感增加。
　　1.4 统计学方法
　　对上述各组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS 19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 MAP、BIS等观察指标对比
　　对照组患者MAP T[第一文网ww w .提供论文写作的服务，欢迎光临]2、T3、T4、T5时较T1时比较、A1组患者MAP T2、T3、T4、T5时较T1时比较、 A2组患者MAP T2、T3、T4、T5时较T1时比较、A3组患者MAP T2、T3、T4、T5时较T1比较以及两组间对比均具有明显差异（P<0.05）。对照组患者BIS T2、T3、T4、T5时较T1时比较，仅T3时具有明显差异（P<0.05）；A1组患者BIS T2、T3、T4、T5时较T1时比较、A2组患者BIS T2、T3、T4、T5时较T1时比较、A3组患者BIS T2、T3、T4、T5时较T1时比较，均与T2时具有明显差异（P<0.05）。见表2。
　　2.2 VAS评分及不良反应情况对比
　　术后VAS评分显示，A1组与对照组比较，无显著差异（P>0.05）；A2组与对照组比较具有显著性差异（P<0.05），与A1组比较不具有显著性差异（P>0.05）；A3组与对照组比较具有显著性差异（P<0.05），与A1比较不具有显著性差异（P>0.05），与A2比较不具有显著性差异（P>0.05）；A2、A3组评分均明显较对照组及A1组低（P<0.05）；四组患者中，A1组与对照组比较，（χ2=0.000，P>0.05），A2组与对照组和A1组比较，（χ2=5.846、5.846，P<0.05）；A3组与对照组和A1、A2组比较，（χ2=1.889、1.889、1.210，P<0.05），A2组术后不良反应发生率最低，该组与其余三组对比，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　腹腔镜手术作为当前微创手术中的一种，在建立人工CO2气腹的过程中，会产生较为激烈的应激反射[2]，这在一定程度上会产生较为强烈的疼痛感，影响手术操作的顺利开展，因而在手术结束后，在CO2气腹引发的高碳酸血症及高压综合症和原发性病理变化[3]、全麻药物的作用等相关因素的影响下，患者的重要生理功能并未完全恢复，因而会减缓吸入麻醉药物的排除速度[4]，此刻即便是患者神志清醒，其机体的保护性反射也并未完全恢复，因此在拔管期极易引发并发症[5]。有研究分析显示，对于全麻患者在手术完毕时给予短效静脉镇痛药或镇静药过渡，能更加平稳促使患者从麻醉状态中苏醒[6]，及时行拔管，避免拔管时患者血流动力学出现剧烈的变化，这对降低术后并发症发生率有重要的意义[7]。
　　右美托咪定（DEX）是一种新型、高选择性α2肾上腺素能受体激动药，其α2受体的选择性远高于可乐定，半衰期约为2 h（可乐定为6～10 h），效价比可乐定高3倍，注射6 min起效，持续输注（0.2～0.7）μg/（kg·h）直到 24 h呈线性动力学，临床作用包括镇静、抗焦虑、镇痛和改善手术期间的心血管稳定性等。DEX虽然比丙泊酚起效慢，但给药25 min后两者的镇静效应相似，可以产生良好的镇静状态，虽然在国内尚无在全麻拔管期应用DEX的临床经验，但其独特的药理作用使其在拔管期应用具有广阔的前景。在PACU拔管期常用药物主要为丙泊酚，具备起效快、镇静作用好、患者清醒快等优点，另外该药还具有抑制甲肾上腺素分泌、镇吐、扩张外周血管等作用，因此广泛用于全麻拔管期的镇静中[8]；刘丽等在研究全麻拔管期应用不同剂量右美托咪定对患者心血管影响中发现，合适剂量的右美托咪定对于稳定拔管期患者血流动力学有着积极的作用[10]。本文通过对我院四组68例腹腔镜手术后并处于全麻拔管期的患者进行不同方式的护理，可知应用0.4 μg/kg右美托咪定的A2组患者的临床表现最佳，且其不良反应发生率最低。本文不仅将丙泊酚纳入对比，而且将不同剂量右美托咪定的临床效果进行对比，更有力地证明了右美托咪定组患者其血流动力学明[第一文网ww w .提供论文写作的服务，欢迎光临]显较其余两个亚组及对照组稳定，这一研究结果得到赵新华的证实[11]；另外Keith A等研究显示，右美托咪定主要作用于脑干的蓝斑核而起到镇静作用，通过作用于骨髓和外周部位而起到镇痛作用，同时也会影响心脏的正常功能，引发心动过缓，而这一研究结果基本与本文研究结果相符合[12]。本实验病例在PACU全麻拔管期应用三种不同剂量的DEX后发现，静注DEX0.4 μg/kg负荷剂量，继以0.4 μg/（kg·h）维持剂量并不能有效抑制拔管时血液动力学波动，拔管时SBP、DBP、HR与术前基础值相比明显升高，其与对照组相比，各相同时间点的SBP、DBP、HR变化则无显著性差异；而在拔管时A2组和A3组的SBP、DBP、HR与对照组和A1组相比无明显升高，拔管时血液动力学稳定。
　　综上，在腹腔镜术后全麻拔管期应用0.4 μg/kg的右美托咪定进行镇痛和镇静，不仅能维持血流动力学的稳定，也有助于减轻术后疼痛，降低术后并发症发生率，这对提升拔管质量和改善患者术后生活质量有积极意义。
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