舒芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉对开颅血肿清

　近年来，我国出血性脑卒中不断增多，而开颅血肿清除术仍然占到紧急治疗的相当大比例，术后血流动力学的稳定对于防止再次出血起到至关重要的作用，而全麻后的苏醒期一直是这一目标的重大威胁。有研究认为[1]，舒芬太尼联合丙泊酚在神经外科手术时进行全凭静脉麻醉（TIVA），与芬太尼相比较，能提供更为稳定的血流动力学，患者术后恢复快，质量高，麻醉可控性好。本研究在于探讨该方法应用于开颅血肿清除术时对全麻苏醒期血流力学的影响，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2012年11月～2013年11月于延安大学咸阳医院行开颅血肿清除术患者87例，其中男52例，女35例；年龄45～73岁；体重46～92 kg；合并高血压者78例，冠心病22例。随机分为A组（静吸复合组，n = 44）和B组（全凭静脉组，n = 43）。所选患者中，排除脑干出血及有瞳孔散大者。
　　1.2 麻醉方法
　　患者入室后连接多功能生命体征监测仪（深圳迈瑞T6型），于右股静脉快速建立静脉通路，右侧桡动脉穿刺置管，连续监测心电图（ECG）、有创血压（IBP）、动脉血氧饱和度（SpO2）、呼气末CO2分压（PETCO2）。术前静注东莨菪碱0.3 mg，诱导给药：咪唑安定0.03～0.06 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，维库溴铵5～8 mg，异丙酚0.5～2 mg/kg，患者意识消失，肌松良好后快速诱导插管。麻醉维持：A组（静吸复合）1%～2%异氟醚+芬太尼5～8 μg/kg；B组（TIVA）：舒芬太尼0.03～0.05 μg/（kg·min）+异丙酚0.5～1 mg/（kg·h）。静脉微量注射泵（北京鑫禾丰医疗技术有限公司J5604106）。
　　两组气管插管后接Datex-Ohme-da麻醉机行机械通气（IPPV），潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～14次/min，维持PETCO2 28～30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。术中均间隔30～45 min间断推注维库溴铵0.05 mg/kg维持肌松，两组均于切皮及锯颅骨前适当调整舒芬太尼的TIVA浓度或异氟醚的吸入浓度加深麻醉。手术结束前30 min左右停用异氟醚吸入、舒芬太尼及肌松剂，手术结束时停用异丙酚，患者自主呼吸完全恢复（呼吸频率>12次/min，潮气量>5 mL/kg，脱氧5 min SpO2维持在93%以上，呼吸模式正常，PETCO2<50 mm Hg），呑咽反射良好后拔除气管导管。
　　1.3 监测指标
　　①血液动力学指标：记录两组停药时（T0）、缝头皮（T1）、术终包扎（T2）、有呑咽反射（T3）、气管拔管（T4）、拔管后1 min（T5）、拔管后5 min（T6）时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）的值。②记录麻醉停药后出现呼吸功能恢复时间、呑咽反射时间、拔管时间。以上时间记录是指停止吸入或泵入麻醉药起到呼吸功能恢复、出现呑咽反射及拔管导管的时间。③苏醒期不良反应的情况：观察呼吸恢复至拔管后20 min出现的呛咳、燥动、支气管痉挛、呼吸道梗阻、二次出血等。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 12.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较
　　两组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间等比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。
　　表1 两组一般资料比较（x±s）
　　2.2 两组生命体征监测情况比较
　　A组患者于T1～5各时间点，SBP、DBP明显升高，HR明显加快，与B组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。A组于拔管后5 min的SBP、DBP、HR的标准差值较大，说明个体差异大，离散程度高，仍有部分患者血流动力学不稳定。SpO2的值拔管前变化不大，拔管后有差异，但差异无统计学意义（P > 0.05）。A组于T1～5各时间点与停药前比较，BP升高、HR加快明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。B组各时间点变化不大。见表2。
　　表2 两组生命体征监测情况比较（x±s）
　　注：与B组比较，△P < 0.05；与本组T0比较，#P < 0.05；SBP：收缩压；DBP：舒张压；HR：心率；SpO2：脉搏血氧饱和度；1 mm Hg=0.133 kPa
　　2.3 两组麻醉恢复情况比较
　　B组患者的呼吸功能恢复时间、呑咽反射时间、拔管时间均明显短于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
　　表3 两组麻醉恢复情况比较（min，x±s）
　　注：与A组比较，△P < 0.05
　　2.4 两组苏醒期不良反应发生情况比较
　　B组患者呛咳、燥动、呼吸道梗阻、恢复延迟、二次出血的例数明显少于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
　　表4 两组苏醒期不良反应发生情况比较（例）
　　注：与B组比较，△P < 0.05
　　3 讨论
　　出血性脑卒中患者多发生于脑血管硬化及严重的高血压，临床上的紧急治疗多采取血肿清除术以尽快降低颅内压，从而解除脑织织压迫，减轻脑水肿，促进脑功能的早日恢复。而在术中、术后应尽可能降低各种刺激所致的颅内压增高和心血管反应[2]。因而全麻苏醒期对血流动力学的控制是防止二次出血的重要手段。而全麻醉后的苏醒期随着药物的减量及作用消失，多数患者会发生血流动力学的剧烈波动，从而影响到患者的术后安全。
　　传统的麻醉均采用静吸复合全麻，而异氟醚麻醉可增加肺阻力，降低肺顺应性，影响通气量，使PaCO2增高，且抑制对PaCO2升高的通气反应[2]，从而降低CO2对呼吸的刺激反应，延长呼吸功能恢复时间。本资料中，A组采用异氟醚+芬太尼静吸复合全麻，术终恢复时间明显延长。另外，吸入麻醉药对患者呼吸道有刺激性，长时间吸入麻醉不仅会对肺、肝等实质性脏器造成损伤[3-4]。而且患者在拔管后易出现躁动不安、血压升高、心率加快等不良反应，更加重了颅内压升高，增加二次出血的机会。本资料中，A组采用吸入麻醉，呼吸道反应发生率明显多于B组。
　　舒芬太尼是一种新型的强效阿片类镇痛药，其治疗指数大于25 000，镇痛强度为芬太尼的5～10倍[5]。并且其分布容积小消除半衰期短，清除率高，因而作用持续时间及恢复时间都短于芬太尼[6]。Ahonen等[7]的研究显示，舒芬太尼麻醉术后拔管时间和血药浓度下降至80%的时间短于芬太尼。芬太尼麻醉后需比舒芬太尼更长的呼吸支持时间，且不易对拔管时间作出预测，即使应用大剂量的舒芬太尼，也不影响术后患者的气 管拔管。舒芬太尼血浆浓度降至产生自主呼吸和恢复的时间一般要30 min[8]，因此在本研究中，停药时间设定为手术结束前30 min。
　　异丙酚具有起效快、血浆清除率高、血药浓度降低快等特点，并可降低脑血流（CBF）、脑代谢率（CMR）、颅内压（ICP），可减轻不完全缺血性脑损伤，术后恢复快[9]。有研究认为，舒芬太尼复合丙泊酚能有效降低CBF和CMR，能有效地抑制全麻苏醒期的升压反应，等效剂量的舒芬太尼组较芬太尼组对血流动力学的影响更小，应激反应更轻，恢复更快[10]，因而更适合于神经外科手术麻醉。
　　全凭静脉麻醉恢复快而彻底，患者舒适，对呼吸道无刺激，分泌物少，从而降低了术后呼吸道感染的发生，是一种安全、有效的麻醉方法，更适用于神经外科手术麻醉的需要。在本资料中，全凭静脉麻醉组（A组）患者术后不良反应发生率明显低于对照组。
　　本资料中，选择对患者麻醉苏醒期刺激较大的时间点：缝头皮、术终包扎（搬动头颅）、有呑咽反射、气管拔管、拔管后1 min，观察两种方法对血流动力学的影响情况。B组采用舒芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉，患者苏醒期血流动力学平稳，无血压、心率的大波动，不良反应也明显少于A组，避免了不良刺激对血压、颅内压的影响。结果显示，舒芬太尼能更好地抑制麻醉苏醒期的各种刺激反应，具有更稳定的血流动力学，有效地抑制压力感受器的敏感性。
　　综上所述，舒芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉用于开颅血肿清除术，其麻醉苏醒期血流动力学稳定，呼吸功能恢复快，拔管时间短，刺激性不良反应少，可安全应用于该类手术的临床麻醉中。
　　[参考文献]
　　[1] 田谋利，蒋京京，袁红斌，等.神经外科手术病人丙泊酚靶控输注复合舒芬太尼和芬太尼麻醉的效果比较[J]临床军医杂志，2008，36（3）：377.
　　[2] 庄心良，曾因明，陈佰銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2006：1132-1133，444.
　　[3] 吴畏，杨天德，陶军，等.不同浓度异氟醚对大鼠肺脏的影响[J].中华麻醉学杂志，2004，24（7）：515-518.
　　[4] Ihtiyar E，Algin C，Haciolu A，et al. Fatal isoflurane hepatotoxicity without re-exposure [J]. Indian J Gastroenterol，2006，25（1）：41-42.
　　[5] Thomson IR，Henderson BT，Singh K，et al. Concentration-response relationshipsforfentanyl and sufentanil in patientsundergoing coronary artery bypass grafting [J]. Anesthesiology，1998，89（4）：852-861.
　　[6] Cafiero T，Mastronardi P. Sufentanil in balsnced anesthesia for neuro-surgery comparative study with fentanyl [J]. Minerva Anestesiol，2000，66（11）：787-791.
　　[7] Ahonen J，Olkkda KT，Hynynen M，et al. Comparison of al-fentanil，fentanil and sufentanil for total intravenous anaesthesia with propofol in patients undergoing coronary artery bypass surgery [J]. Br J Anaesth，2000，85：533.
　　[8] Hughes MA，Glass PSA，Jacobs JR. Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs [J]. Anesthesiology，1992，76（3）：334-341.