Centerpiece钛板在颈椎单开门椎管成形术的发展分析

　[摘要] 目的 探讨Centerpiece 钛板内固定在单开门颈椎管扩大成形术的临床应用。 方法 选取2010年1月～2013年1月于福州总医院476医院56例行单开门椎管扩大椎板成形术的患者，按照手术方式分组，其中26例使用Centerpiece钢板行门轴侧固定的患者为观察组，30例采用传统缝线悬吊门轴的患者为对照组。对两组临床和影像学指标作统计分析。 结果 两组患者均获随访，随访时间13～32个月。手术时间两组比较差异有统计学意义（P < 0.05），出血量两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组术前、术后1周时JOA评分比较差异有统计学意义（P < 0.05），对照组术前、术后1周时JOA评分比较差异具有统计学意义（P < 0.05）。两组术后1周时椎管面积比较差异无统计学意义（P > 0.05）。末次随访时椎管面积改变、颈椎活动度、颈椎曲度改变两组比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 Centerpiece 钛板内固定应用在单开门颈椎管扩大成形术中是安全有效的，椎板开门后获得即刻稳定，可以恢复椎管的完整性。
　　[关键词] 颈椎病；颈椎管成形术；Centerpiece钛板
　　[中图分类号] R678 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）10（c）-0030-04
　　Validity of Centerpiece Titanium plate in cervical laminoplasty
　　LIU Yongping1 WANG Jinxing1 CHEN Yongzhong1 FU Guihong2 WEI Xiuyang1▲
　　ment of Orthopaedics， 476 Hospital of Fuzhou General Hospital of PLA， Fujian Province， Fuzhou 350002， China； ment of Orthopaedics， Orthopaedic Hospital of Guizhou Province， Guizhou Province， Guiyang 550001， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical application of Centerpiece Titanium plate fixation in open door laminoplasty. Methods From January 2010 to January 2013， 56 cases given expansive Open-door lam inoplasty （ELAP） were seleted and divided into two groups. 26 cases with ELAP by Centerpiece titanium plate were as study group， 30 cases with conventional ELAP were as control group. The clinical and radiological exam results were evaluated. Results All Patients were followed-up for 13-32 months. There was a statistically significant difference in operation time of two groups （P < 0.05）. There was no significant statistically differences in blood loss of two groups （P > 0.05）. The JOA scores one week after operative of study group and control group increased obviously than those before the operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was not statistically significant difference in Cervical cross-sectional spinal area of two groups one week after operative （P > 0.05）. At last follow-up， Cervical cross-sectional spinal area ， range of motion （ROM） and Cervical curvature index （CCI） of control group were significantly decreased than those of study group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Clinical application of Centerpiece titanium plate fixation in open door laminoplasty is safe and effective， while vertebral plate is elevated and obtain instantly stability， at the same time，the integrity of spinal canal is also recovered.
　　[Key words] Cervical disease； Laminoplasty； Centerpiece titanium plate
　　单开门椎管扩大椎板成形术（ELAP）作为颈椎病后路术式之一，已被广泛用于治疗多节段颈椎管狭窄的疾病，如多节段颈椎间盘突出症、后纵韧带骨化症及颈脊髓损伤等。已经大量病例、较长时间随访证实了该手术的优良疗效[1-6]，但是存在诸多并发症，因而衍生许多改良的术式。福州总医院476医院（以下简称“我院”）应用Centerpiece钢板行颈椎ELAP，采用回顾性研究，通过随访观察，较传统丝线悬吊后路单开门术，在减少术后再关门、轴性症状、缓解神经症状方面取得更满意的疗效。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2010年1月～2013年1月于我院行单开门椎管扩大椎板成形术的患者56例，按照手术方式分组。观察组26例，使用Centerpiece 钢板门轴固定的方法完成ELAP，其中男15例，女11例，年龄45～68岁，平均（55.43±3.6）岁；对照组30例，行传统的丝线悬吊门轴ELAP，其中男15例，女13例，年龄46～71岁，平均（57.37±4.1）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。两种手术方式均用过医院伦理委员会，术前告知患者及家属两种手术方式，遵循自愿选择手术方式，并签订术前知情同意书。纳入标准：患者诊断为多节段颈椎间盘突出、后纵韧带骨化症、影像学显示脊髓呈受压节段3个以上、存在肢体麻木或运动障碍等神经压迫症状者。排除标准：颈椎生理性前凸消失；严重骨质疏松；颈椎明显失稳者。所有病例均的随访，随访时间13～32个月。
　　1.2 手术方法
　　观察组：取颈后正中入路，于棘突两边骨膜下剥离显露椎板，显露C3～T1棘突，用尖嘴咬骨钳剪除C3～7部分棘突，再用高速磨钻行在症状较轻侧为“门轴” 侧的椎板开V形槽；症状较重侧为“开门” 侧。进而向门轴侧完整掀起C3～7椎板以扩大狭窄椎管，细分离硬脊膜上的粘连带，咬骨钳切除清理黄韧带，开门角度约30°、宽度10～14 mm，使受压脊髓后方移动减压，对与开门的节段，合适的Centerpiece钛板。C臂透视确定钢板的位置，将钛板的一端固定在侧块，另一端固定在棘突根部。在C3～7上依次安放5块钛板或跳跃式在C3、C5、C7上放置3块钛板。注意保持各椎板间黄韧带、棘间韧带的完整性。
　　对照组采用单纯后路单开门手术与观察组不同之处在于，需大范围的剥离椎旁肌，充分显露两侧椎板至小关节处，为丝线固定作准备。观察组仅需暴露出内侧一半关节囊。而在开门后，用10号线将开门节段棘间韧带、黄韧带与铰链侧小关节囊缝合悬吊固定。
　　 术后预防感染、脱水、神经营养药物治疗，术后3 d左右拍片复查，7～10 d拆线，2周后开始项部肌肉等长抗阻收缩锻炼。
　　1.3评定标准
　　术前常规进行颈椎X线正、侧位、颈椎CT和颈椎MRI，通过MRI明确脊髓受压节段。神经功能评定采用日本骨科学会（JOA）17分法分别在手术前和术后24个月随访时评定，平林法计算JOA评分改善率（RR），RR=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%[7]；根据术前术后CT片，测量最窄椎管矢状径、利用网格计数法计算术前术后最窄节段椎管面积。测量术前、随访时颈椎活动度（ROM）和颈椎曲率指数（CCI）：颈椎活动度：采用过度屈伸位下C2与C7椎体角的差值定义为颈椎活动度。颈椎曲率指数采用Bordens 法，即C1～7椎体后缘的连线与颈椎前凸弧线的最大距离（弧弦距），正常参考值为（12±5）mm，< 7 mm为颈椎曲度变直，< 0 mm为颈椎曲度后凸[8]。
　　1.4 统计学方法
　　采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　术程均顺利，术后切口愈合正常，无感染。对照组5例术后早期出现上肢麻木，给予地塞米松静脉滴注后缓解。观察组3例出现术后发热39℃，给予解热镇痛药物缓解。均未影响术后结果。术后随访无锚钉脱出、断裂。术后影像学资料见图1。
　　2.1 手术时间、出血量情况
　　观察组和对照组手术时间分别为（125.8±26.2）min和（95.2±17.6）min，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组出血量分别为（430.3±6.1）mL和（418.9±5.2）mL，差异无统计学意义（P > 0.05）。
　　2.2 JOA评分改善率情况
　　观察组术前、术后1周时JOA评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05），对照组术前、术后1周时JOA评分，比较差异有统计学意义（P < 0.05）。两组术后1周时JOA评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05 ）。两组末次随访时JOA评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组手术后RR比较，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。
　　表2 两组术前、术后1周、末次随访时JOA评分及改善率情况（x±s）
　　注：与对照组同时段比较，*P < 0.05；与同组术前比较，▲P < 0.05
　　2.3 最窄椎管面积改变情况
　　两组术后1周时椎管面积比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组间术后末次随访时椎管面积比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
　　表3 两组术前、术后1周、末次随访时最窄节段椎管面积情况（mm2，x±s）
　　注：与对照组比较，*P < 0.05；与同组术前比较，▲P < 0.05
　2.4 颈椎活动度和颈椎曲率指数情况
　　两组末次随访时ROM比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组末次随访时CCI比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组末次随访时ROM与CCI较术前均显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05 ）；观察组术前、末次随访时ROM比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组术前、末次随访时CCI比较差异无统计学意义（P >0.05）。见表4。
　　表4 两组术前、末次随访时ROM、CCI的情况（x±s）
　　注：与对照组同时段比较，*P < 0.05；与同组术前比较，▲P < 0.05；ROM：颈椎活动度；CCI：颈椎曲率指数
　　3 讨论
　　颈椎病手术前路、后路手术，手术目的都是解除致压物颈脊髓压迫，恢复有效的椎管容积，恢复颈椎正常排列、重建颈椎的生理曲度[9]。其中后路单开门椎板成形椎管扩大术是经后路进行颈椎管扩大，使受压脊髓提供向后方移动，从而使脊髓前方或后方的致压因素解除。虽然取得良好的临床效果，但也有诸多并发症的报道。临床上用来维持椎板在开门位置的方法很多，以往传统用10号丝线对椎旁肌和关节囊的缝合，取得较好的临床效果，但是也存在开门后在关门，肩颈部疼痛轴性症状，颈部僵直等术后并发症[10-12]。我院近年来开始引进使用Centerpiece钢板门轴固定完成ELAP，取得较好效果。
　　颈椎曲度的丢失与单开门手术损伤了颈部后方的肌肉和韧带，减少后柱结构分担颈椎载荷传递的功能，使头颈负重轴前移相关[13]。颈椎的活动度减少与术后瘢痕粘连、颈部早期的功能锻炼有关。微型钢板重建的椎板，与颈椎后柱结构类似，在生物力学上更符合颈椎生理特性，减少了椎板成形术对患者颈椎生理曲度的影响。相较于传统的单开门手术，钢板固定牢固患者可早期活动，恢复快，颈椎活动受限较小。从随访结果得出，治疗组ROM、CCI明显高于对照组，说明微型钢板的使用对颈椎的稳定性、颈椎活动度影响不大，降低了手术后颈部僵硬并发症。治疗组椎管面积改变明显小于对照组，说明微型钢板的能够达到真正刚性固定，有效防止再关门发生。稳定的椎板固定具有较高的铰链侧骨性融合率。钢板将开门的硬膜囊覆盖，减少术后瘢痕增生与硬膜囊的粘连。坚强的固定利于术后早期颈部功能锻炼，减少术后局部瘢痕形成，为肌肉韧带的修复提供良好的时机。目前针对后路术后出现颈背肩部酸痛不适、僵硬、肌肉痉挛，活动受限等轴性症状发生机制，大多数学者认为与手术损伤了颈后肌肉韧带原来结构，从而影响颈椎稳定性[14]。另外术后颈部长时间制动，肌肉萎缩、僵直，也与轴性症状发生很大关联。因此Centerpiece钛板固定无需长时间的制动，可以早期进行功能锻炼，可以减少术后轴性症状的发生率。
　　结果显示，两组出血量、手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。说明Centerpiece钛板的手术技术要求较高，操作费时，但并不增加出血风险。两组JOA评分都较术前明显改善，说明两种后方入路术式都能够达到对颈椎病的神经压迫进行减压的目的，在神经症状改善方面均取得较好的效果。但是经过一段时间随访时观察组椎管面积改变、ROM、CCI显明显高于对照组，说明Centerpiece钛板的使用对颈椎的稳定性、颈椎活动度影响不大，在降低术后轴性症状、再关门发生率方面，较传统手术更好。
　　本研究显示Centerpiece钛板作为颈椎后路单开门术固定法，在降低术后轴性症状的发生率，减少在再关门发生率，维持颈部稳定性和活动度方面效果显著。操作费时、技术要求高更适合高级医院应用，而 单纯丝线固定操作简单，适合基层开展。由于本研究随访时间偏短，病例数不算多，尚需进一步积累大样本病例资料，对其远期疗效进行评定。
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