胸部肿瘤病人术后罗哌卡因镇痛的研究

【摘要】 目的 观察罗哌卡因肋间神经阻滞对胸部肿瘤病人开胸手术后镇痛的效果。方法 80例asaⅰ～ⅱ级行开胸手术的患者随机分为两组，实验组于关胸前用罗哌卡因行切口附近胸椎处肋间神经阻滞麻醉，对照组未行此处理。两组病人术后均采用静脉病人自控镇痛泵(pca)，术后测定不同时间点的视觉疼痛评分（vas）、记录首次应用pca的时间、术后48hpca有效按压次数及镇痛药累积使用量，并记录每组病人术后因肺不张而行支气管镜吸痰的人次。结果 罗哌卡因肋间阻滞可以大大减轻开胸术后伤口的疼痛，减少术后镇痛药物的用量及肺不张的发生。结论 罗哌卡因肋间神经阻滞使用方便，镇痛效果好，可作为常规开胸术后的镇痛方法。

【关键词】 罗哌卡因 胸手术 神经阻滞

开胸手术后的疼痛是最严重的术后疼痛之一，术后疼痛不仅给患者带来身体和心理上的不适，且因疼痛致呼吸、咳嗽运动欠佳导致严重的肺部并发症或慢性开胸术后疼痛综合症，尤其是胸部肿瘤的病人常常年龄较大、心肺合并症多，疼痛对术后的负面影响更大。因此，胸外科手术后选择合适的术后镇痛措施非常重要，罗哌卡因是一种新型的长效左旋酰胺类局麻药，有毒性低、作用时间长的特点，同时低浓度的罗哌卡因具有镇痛作用明显但无明显运动神经阻滞的特点［1］，理论上讲非常适合对呼吸及咳嗽要求较高的开胸手术后的镇痛。本研究旨在观察罗哌卡因肋间神经阻滞的临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择根据美国麻醉医师协会（asa）分级ⅰ～ⅱ，年龄35～65岁，择期开胸手术患者80例。术前有严重心脏病、严重肺功能障碍、严重肝肾功能障碍、精神异常及长期应用麻醉性镇痛药病史者除外。男55例，女25例，随机分成两组，ⅰ组为实验组，其中肺癌21例，食管癌19例。ⅱ组为对照组，其中肺癌和食管癌各20例。

1.2 麻醉方法

两组病人术前30min肌注安定（天津金耀氨基酸有限公司h12020957）0.15mg/kg、阿托品（天津金耀氨基酸有限公司h12020382）0.01mg/kg，入手术室后监测潮气量、呼吸频率、心率、血压、心电图及血氧饱和度，建立外周或中心静脉通道后，常规静注阿托品0.5mg或东莨菪碱（徐州莱恩药业有限公司h32022136）0.3mg，诱导用芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）4μg/mg、咪唑安定（江苏恩华药业集团有限公司h19990027）0.1mg/kg,维库溴铵（荷兰欧加农公司batch no:223093）0.12mg/kg、异丙酚（意大利astrazereca s.p.a ec239）0.6mg/kg，插双腔支气管于正确位置后行机械通气，术中吸入0.8%～2%的异氟醚（百特医药用品贸易有限公司n053g705a），间断注射维库溴铵维持麻醉深度。ⅰ组病人于关胸前由术者将0.375%的罗哌卡因(lot hk 1539)共20ml沿切口及上、下共三个肋间隙近胸椎肋间神经束用6号注射针头行血管神经束鞘膜内穿刺注射，对ⅱ组病人则无此操作。两组病人待手术结束、自主呼吸恢复、拔除气管插管，放置静脉pca，止痛泵配液：40mg吗啡（沈阳第一制药厂070405）加36ml生理盐水。

1.3 术后监测

两组病人术前、术后由专人随访，向患者及家属讲述vas评分方法、pca使用方法并交待咳嗽排痰的重要性及正确方法。术毕以患者能正确回答简单的指令动作开始（术后0h）观察并记录术后4h、8h、24h、48h的vas 评分，分值从0到10分。0分表示无痛、10分表示可能的最剧烈疼痛。记录首次要求使用pca的时间及术后48h总的pca有效按压次数及止痛泵镇痛药累计用量，同时记录48h内两组病人中因咳嗽不佳致肺不张而需行支气管镜吸痰的人次。

1.4 统计学方法

计量资料以均数±标准差（±s）表示，用spss统计软件分析。计量资料的比较采用方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，p<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组病人在术后4h、8h、24h、48h的vas评分，术后48h总的pca有效按压次数及镇痛药累计量三方面比较，罗哌卡因肋间神经阻滞组均明显低于对照组，且罗哌卡因肋间神经阻滞组首次使用pca的时间较晚，需用支气管镜吸痰的人次也相应较少，两组差别有统计学意义，见表1、2。表1 两组病人术后各时间点vas评分情况

3 讨论

胸部肿瘤患者往往年龄较大，心肺合并症多，且术后需频繁咳嗽、咳痰以减少肺部并发症的发生，因此开胸手术后镇痛非常重要，有助于患者减轻疼痛，使患者得到较好休息，同时在不影响胸廓自然运动的情况下，有利于咳嗽排痰，利于病人术后恢复，减少合并症的发生。目前胸外科常用的术后镇痛方法包括：（1）系统性镇痛；（2）硬膜外镇痛；（3）胸膜腔给药；肋间神经阻滞；胸膜阻滞或椎旁神经阻滞；（4）病人自控给药镇痛(pca)；（5）经皮电神经刺激（tens）；（6）冷冻术等［2］。罗哌卡因是酰胺类局麻药，药理学研究表明罗哌卡因阻滞c纤维比a纤维快且具有频率依赖性，和布比卡因相比，浓度相近的罗哌卡因对a纤维的阻滞更轻，而对c纤维的阻滞程度二者相似［3］。罗哌卡因这种分离阻滞作用使得它用于镇痛时比相当浓度的布比卡因对运动神经的阻滞更轻，因此在开胸术后镇痛所使用的局麻药中罗哌卡因的应用越来越广泛，开胸手术后用罗哌卡因行硬膜外镇痛[4,5]或连续椎旁神经阻滞[6]能取得良好的镇痛效果。本研究发现经术后肋间神经罗哌卡因阻滞后，病人术后48h各时段的疼痛强度较对照组明显减轻，术后首次使用pca的时间较晚，补救镇痛使用的吗啡量也明显减少，且实验组病人由于休息及体力恢复较好加上肋间运动神经受阻滞程度较轻，这些均利于病人术后呼吸运动及咳嗽排痰，使得肺不张发生率减低。因此罗哌卡因肋间神经阻滞能得到硬膜外镇痛或连续椎旁神经阻滞所取得良好的镇痛效果，但罗哌卡因肋间神经阻滞术在直视下完成，肋间神经显露清晰，且在手术麻醉状态下一次性操作完成，对周围组织极少损伤。同罗哌卡因硬膜外镇痛或连续椎旁神经阻滞术相比，其操作方便、简单且可避免硬膜外镇痛所引起的并发症，如：硬膜穿孔；导管位置放置不当；术后神经根型疼痛；反应性导管退出及外周神经损伤等。

综上所述，胸部肿瘤手术患者通过关胸前罗哌卡因肋间神经阻滞能减轻术后疼痛，减少对术后镇痛药物的需要量，且有利于减少肺部并发症，并具有直视下操作方便、简单、镇痛作用明显、省时等优点，而且是一次性给药、无药物依赖和成瘾性，值得临床推广。

【参考文献】
[1] 易杰，黄宇光，罗爱伦.罗哌卡因用于腰麻、硬膜外联合阻滞的临床观察［j］.中华麻醉学杂志,2000,20(3)：2628.

[2] 李国鹏，吴俊峰，梁雯.肺癌术后肋间神经阻滞镇痛效果观察［j］.现代医院,2006,6(4):2627.

[3] bader am,datta s,flanagan h,et ison of bupivacine and ropivacaineinduced conduction blockade in the isolated rabbit vagusnerve［j］.anesth analg,1989,68(3):724727.

[4] tuncel g,ozalp g,savli s,et al ropivacaine or sufentanilropivacaine infusions for postthoracotomy pain［j］.eur j cardiothorac surg,2005,28(3):375379.

[5] navletmg,garutti i,olmedillal,et rtebral ropivacaine,0.3%,and bupivacaine,0.25%,provide similar pain relief after thoracotomy［j］.j cardiothorac vasc anesth,2006,20(5):644647.