心力衰竭患者心率震荡变化的临床意义

【摘要】 目的 分析老年慢性心力衰竭患者窦性心率震荡(hrt)现象的变化并探讨其临床意义。方法 对57例老年慢性心力衰竭患者（心衰组）和49名老年非器质性心脏病患者（对照组）24 ｈ动态心电图（holter）进行分析，分别计算hrt的震荡初始值(to)和震荡斜率(ts),并进行to、ts与左心室射血分数(lvef)、左心室舒张末期内径(lvedd)的相关性分析。结果 心衰组与对照组hrt间存在明显差别:心衰组to明显高于对照组（0.99±2.26 vs －1.84±2.13,p＜0.01）;心衰组ts明显低于对照组\[（2.87±1.89）ms/rr vs (8.03±3.51)ms/rr，p＜0.05\]。to、ts与lvef、lved有相关性。结论 老年慢性心力衰竭患者中hrt出现钝化趋势,to、ts值变化作为老年心力衰竭患者预后和危险程度评估的一项参数有一定参考意义。

【关键词】 心率震荡； 慢性心力衰竭； 室性期前收缩

clinical significance of heart rate turbulence in elderly patients with chronic heart failure wu zhifeng，wang jun，li bin，liao jianning, wang sumei, sun rupeng. no. 174 hospital of pla, fujian xiamen 361003, china

abstract：objective to explore the clinical significance of heart rate turbulence (hrt) in elderly patients with chronic heart failure(chf). methods turbulence onset (to) and turbulence slope (ts) were measured in 57 elderly patients with chf and 49 elderly patients without organic heart disease (control group) according to their holter records, and compared with the clinical characeristics. results to was significantly higher in patients with chf than that in control group（0.99±2.26 vs. －1.84±2.13,p＜ 0.01）.ts was significantly lower in patients with chf than that in control group［（2.87±1.89）ms/rr vs. (8.03±3.51)ms/rr，p＜0. 05］. in patients with chf, the coefficient correlation between to and lvef, lvedd was －0.328 and 0.274 respectively (p＜0.01, p＜0.05), the coefficient correlation between ts and lvef, lvedd was 0.281 and －0.317 respectively (p＜0.05, p＜0.05). conclusions hrt is significantly blunted in elderly patients with chf and may act as a new predictor of poor prognosis in elderly patients with chf.

key words： heart rate turbulence; chronic heart failure; ventricular premature complex

心率震荡(heart rate turbulence，hrt)是窦性心率对单个室性期前收缩（简称室早）的双相变时反应现象,包括早期的心率加速和随后的心率减慢, 其发生的主要原因与自主神经的介导有关。近年来，研究发现严重心脏器质性病变如慢性心力衰竭（chronic heart failure，chf）患者hrt明显减弱或消失，老年chf患者hrt的变化及其在chf中危险度分层和预后判断，也逐渐受到临床关注。本研究回顾性分析老年心力衰竭患者hrt的变化并探讨其临床意义。

　　1 对象和方法

1.1 研究对象

2002年2月至2006年8月我院住院57例老年chf患者（心衰组）和49例老年非器质性心脏病患者（经体检、心电图、胸片、实验室及超声心动图检查排除器质性心脏病，设为对照组），24 h动态心电图（holter）检查记录到室性期前收缩（室早），单发且有完全代偿间歇、其后有20个以上窦性心搏。心衰组年龄（68.1±6.3）岁、男34例、女23例。对照组年龄（66.7±4.7）岁、男28例、女21例。

1.2 方法

采用动态心电记录仪，连续记录24 h患者心电信息，通过人机对话，去除心房颤动、成对室早、干扰，经分析系统自动检出有单个室早的连续记录，随机选择符合条件的3次室早,根据室早前后rr间期的变化,按公式计算，取3次均值作为hrt值。

1.3 检测指标

震荡初始（turbulence onset, to）检测：用室早后的前2个窦性心律rr间期的均值，减去室早前2个窦性心律rr间期的均值，两者差值再除以后者，公式如下：

to=[（rr1+rr2）－（rr2+rr1）]/ （rr2+rr1）×100

to的中性值为0，to>0表示一次室早后的窦性节律减速，to<0则反映一次室早后的窦性节律加速。

震荡斜率（turbulence slope,ts）检测：选择室早之后前20个窦性心律，测定其rr间期值，以rr间期的序号为横坐标，以rr间期值为纵坐标，绘制rr间期值分布图，取任意连续的5个rr间期作出回归线，其中正向的最大斜率为ts值。ts值以rr间期的ms变化值表示，中性值为2.5 ms/rr间期，ts>2.5 ms/rr间期时，窦性心率存在减速现象;ts<2.5 ms/rr间期时，窦性心率不存在减速。

左心室射血分数（lvef）和左心室舒张末内径（lvedd）的测定：超声心动图检测lvef和lvedd。

1.4 统计学处理

所有计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较应用ｔ检验,两变量之间关系采用直线相关分析，计数资料采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

心衰组与对照组之间一般情况差异无统计学意义（表1）， 心衰组to值明显高于对照组(p＜0.01)，而ts值则显著低于对照组（p＜0.05）（表2）; to>0心衰组34例，对照组9例； ts>2.5 ms/rr间期心衰组 31例，对照组7例； to>0和 ts>2.5 ms/rr间期均存在者，心衰组19例，对照组2例，心衰患者hrt变化阳性检出率明显高于对照者。心衰组to与lvef呈明显负相关(r=－0.328,p＜0.01), 与lvedd正相关(r=0.281,p＜0.02) ;ts与lvef呈正相关(r=0.274,p＜0.05)与lvedd负相关(r=－0.317,p＜0.05)。表1 心衰组与对照组患者一般资料表2 两组to、ts值 注：与对照组比较， ap＜0.05, bp＜0.01

3 讨论

hrt是心脏在室早发生后对动脉压力反射及心脏自主神经紧张性的反映。一些研究显示,交感神经和迷走神经张力的变化对hrt的影响是通过室早后血压的双相改变来实现的，即动脉血压在室早后初期下降，窦性心率一过性增快，随后血压升高，使窦性心率减慢[13]。当chf发生时，心脏对交感神经的激活与迷走神经兴奋反应性减弱，压力反射迟钝，出现hrt异常。本研究显示，老年心衰患者hrt现象较健康者变钝，to值明显增高，而ts值则显著降低，其反射敏感性明显下降。

已知lvef下降和lvedd增大反映了心功能的下降，心衰患者lvef下降和lvedd增大越明显，则心衰程度越重。既往研究显示 hrt值与心功能分级有显著相关性，ts和to均异常是预测心脏性死亡强有力的独立预测因素[4.5]。我们的观察结果显示，老年chf患者 hrt 变化程度与心功能状况相关，to与lvef呈显著负相关, 与lvedd正相关;ts与lvef呈正相关与lvedd负相关;同时心衰患者to升高和ts降低阳性率明显高于对照者。迷走神经具有抗心律失常能力，构成了自主神经系统抗心律失常的保护作用，hrt正常存在时反映这种保护性机制完整，而心衰患者心腔结构的改变、心室重塑、心肌纤维化,使感受器末端变性、受损,交感神经和迷走神经传入的紧张性冲动超过正常,这种交感神经的激活和迷走神经的抑制改变可能造成压力反射的迟钝,从而使chf患者室早后hrt现象减弱或消失，反映心脏自主神经系统的抗心律失常的保护机制已被破坏，预示着猝死的危险度增高。因此对老年chf患者预后和危险程度的评估，可以参考hrt指标结合其他血流动力学参数来进行判断。

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