两种方法修复牙列缺损的临床疗效观察

　后牙游离缺失伴残根残冠的牙列缺损是发生于中、老年人的常见病，治疗复杂，患者就诊次数多，花费较大，临床上通常对位于近缺隙侧残根残冠采用拔除、覆盖或桩核冠修复后，再采用传统的卡环固位活动义齿修复[1-5]。此类修复美观效果较差，活动义齿常有翘动、摆动等不良反应，长期戴用常造成义齿下沉、基牙松动等现象。近年来，随着精密附着体技术的发展，笔者对部分此类患者采用冠外栓道式精密附着体义齿修复，既有效修复了残根残冠，又用冠外栓道式精密附着体代替前磨牙、前牙上的金属卡环，可获得良好的固位、稳定和满意的美观效果。本研究旨在通过对比分析冠外栓道式精密附着体义齿和传统的卡环固位活动义齿修复此类牙列缺损的临床效果，证明冠外栓道式精密附着体义齿修复可获得更好的固位、稳定、美观和咀嚼效果，是此类修复发展的新趋势，是值得临床推广应用的修复方法。现将38例患者及其5年后的义齿修复临床观察情况报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2007年3月-2008年11月在本院修复科和鹤山分院就诊的后牙游离缺失伴残根残冠的牙列缺损患者38例，男18例，女20例，年龄38～76岁，按随机数字表法分为两组，分别采用冠外栓道式精密附着体义齿和卡环固位活动义齿修复。其中冠外栓道式精密附着体义齿组17例患者，男9例，女8例，肯氏Ⅰ类11例，肯氏Ⅱ类6例；卡环固位活动义齿组21例患者，男9例，女12例，肯氏Ⅰ类13例，肯氏Ⅱ类8例。两组患者的年龄、性别、病情分类方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 纳入标准 成年人；后牙游离缺失伴残根残冠的牙列缺损；完善的牙周及牙髓治疗后，近缺隙至少有4颗邻牙或残根残冠（单侧至少2颗）的牙槽骨无吸收或吸收不超过根长1/3，无松动；残根残冠有龈下缺损需先行冠延长术；咬牙合关系和缺失牙位牙槽骨黏膜基本正常。
　　1.3 材料 固定部分为钴铬烤瓷联冠，支架材料采用钴铬合金（贺利氏），活动部分的人工牙为拜耳牙，义齿由深圳洋紫荆义齿加工中心制作。
　　1.4 修复方法
　　1.4.1 修复前准备 拔除牙槽骨吸收及根尖1/3以下的残根残冠，对口腔内剩余的残根残冠、伸长牙及牙周炎进行系统治疗，拍X片了解牙槽嵴吸收及根尖情况，取研究模，制定备牙前方案，着重考虑缺失牙部位，基牙数目、形态及牙周情况。在治疗前与患者就治疗方案、费用和可能出现的问题进行沟通。
　　1.4.2 确定修复方案
　　1.4.2.1 确定基牙数和固位体数 （1）冠外栓道式精密附着体义齿组：确定带栓道固定部分的基牙数和附着体数，基牙原则上选双侧，每侧2～3颗牙槽骨无吸收，或吸收不超过根长1/3的相邻牙或残根残冠作为基牙；如选单侧，则至少有3颗邻牙或残根残冠牙槽骨无吸收或吸收不超过根长1/3；附着体数，一般2～4组，活动部分仅涉及双侧后牙区的，设计左右各1组附着体，活动部分同时涉及不相连的前牙区和双侧后牙区，设计左右各2组附着体，如活动部分涉及一侧后牙区和与前牙区相连的和另侧后牙区，即只有单侧基牙，设计基牙前后各1组附着体。（2）卡环固位活动义齿组：确定基牙和卡环数，牙槽骨无吸收的活髓牙可选做单基牙，牙槽骨吸收不超过根长1/3的残根残冠，可选做基牙，但需与牙槽骨吸收不超过根长1/3的相邻牙或残根残冠制作成联冠；卡环数，一般2～4组。
　　1.4.2.2 剩余残根残冠的处理 （1）基牙近中的残根残冠牙槽骨吸收不超过根长1/3的，如与基牙不相邻，单独制作桩核冠修复；如与基牙相邻可制作联冠使之与基牙相连，以加强基牙的抗力。（2）基牙近中的残根残冠牙槽骨吸收介于根长1/3～2/3，牙位数少（1～3），设计成与基牙相连的冠桥，牙位数多（>3），于龈上1 mm平切，充填根管口抛光后覆盖义齿修复。（3）基牙远中的残根残冠设计制作根帽后，覆盖义齿修复。（4）活动部分修复剩余缺隙（含覆盖义齿）。
　　1.4.3 临床制作 通常分4～6次就诊。
　　1.4.3.1 冠外栓道式精密附着体义齿组（1～2次） （1）常规制作残根残冠的铸造钴铬桩核后黏固桩核，按制作烤瓷冠的常规[第一论文网专业提供写作论文服务]预备基牙（龈下0.5 mm肩台），取模，记录颌位关系，灌模，送加工中心制作冠桥固定部分；（2）试戴冠桥，将不带栓道的固定部分黏固，带栓道的固定部分就位，硅橡胶二次取模，颌位记录，送加工中心制作义齿的支架部分；（3）试戴带栓道的冠桥及支架部分，再次颌位记录，送加工中心完成活动部分；（4）试戴附着体义齿固定部分和活动部分，黏固带栓道的冠桥和就位活动部分，合适后交代医嘱[6-10]。
　　1.4.3.2 卡环固位活动义齿组（1～2次） （1）常规制作残根残冠的铸造钴铬桩核后黏固桩核，按制作烤瓷冠的常规预备基牙（龈下0.5 mm肩台），取模，记录颌位关系，灌模，送加工中心制作冠桥固定部分；（2）试戴冠桥，常规黏固，硅橡胶二次取模，颌位记录，灌模，送到加工中心制作义齿的支架部分；（3）试戴带卡环的支架部分，再次颌位记录，送加工中心完成制作；（4）试戴活动义齿，合适后交代医嘱。
　　1.5 随访与复查评价标准 义齿初戴后分别1周、1个月、3个月和半年后复诊，以后每隔半年复查一次，随访5年。复查内容：患者对稳固、舒适度、美观性及咀嚼效果的主观评价，冠桩松动脱落、崩瓷、根折、桩折、继发龋、牙龈炎、牙周炎和根尖周炎等；活动部分的固位稳定情况，义齿有无下沉，黏膜有无破损、压痛，覆盖的残根有无松动、压痛等。对于一些可通过简单临床处理解决的问题，不计为失败。
1.6 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 一般情况 冠外栓道式精密附着体义齿组出现4例固位力下降，更换树脂垫圈后，固位得到改善；4例固位力下降中的2例出现义齿下沉，更换树脂垫圈及自凝树脂衬底后情况改善，均记录为成功；卡环固位活动义齿组出现6例卡环固位力明显下降，其中4例同时出现义齿下沉，但通过调整卡环固位力后和自凝树脂垫底后情况改善，均记录为成功。
　　2.2 两组主观评价比较 冠外栓道式精密附着体义齿组评价感觉为舒适、稳固，咀嚼效果和美观效果良好，9例曾戴用传统卡环固位义齿患者的评价均较戴用传统卡环固位义齿的好；卡环固位活动义齿组有12例对

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卡环固位活动义齿评价美观效果、舒适度、稳固和咀嚼效果较差，考虑更换其他方式义齿；仅9例患者表示可以接受，两组主观评价有明显差异。
　　2.3 两组成功率比较 冠外栓道式精密附着体义齿组出现崩瓷1例，无冠桩松动脱落、桩折、根折、基牙松动和根尖周炎，成功率为94.1%（16/17）；卡环固位活动义齿组8例失败，发生基牙根折和基牙牙周炎松动须拔除各2例，出现基牙桩折、基牙崩瓷各1例，发生卡环折断3例，其中有1例同时发生基牙根折和卡环折断，成功率为61.9%（13/21），两组成功率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3 典型病例
　　患者，男，65岁，因上下颌多牙缺失要求镶牙。（1）临床检查：11、21釉质部分缺损伴隐裂纹，牙体染色，13、23全冠牙体预备后，探酸软，16、17、26、27、32、36、37、42、47缺失，牙槽脊黏膜较低平，18腭侧阻生，余留牙叩（-），松（-），牙龈粉红色，X光片检查显示：12、14、15、22、24、25、35-46已完成根管治疗，15-25、33、34、35、43、44、45牙槽骨无吸收或吸收不超过根长1/3，31、41、46牙槽骨吸收及根尖1/3～1/2。（2）诊断：16、17、26、27、32、36、37、42、47缺失，15-25、31、33、34、35、41、43、44、45、46残冠。（3）治疗方法：12-22钴铬烤瓷联冠，13-15、23-25、33-35、43-45带栓道精密附着体的钴铬烤瓷联冠，16、17、26、27、32-42、36、37、46、47活动修复（18、31、41[第一论文网专业提供写作论文服务]、46覆盖义齿），过程见图1、图2。（4）随访：修复后分别1周、1个月、3个月和半年复诊，以后每隔半年复查一次，随访5年，主观评价：感觉舒适、稳固，咀嚼效果和美观效果满意；临床检查：无冠桩松动脱落、根折、桩折、崩瓷、牙周炎和根尖周炎，黏膜、活动部分无破损。
　　4 讨论
　　冠外栓道式精密附着体固位义齿是固定、活动联合的义齿修复方法，相对于卡环式可摘局部义齿有美观、固位力强和摘戴方便优点[5]。附着体的阳性、阴性部件结合是弹性连接，义齿承受咀嚼力在连接处形成应力缓冲，避免基牙的应力过分集中，保护基牙，同时使基牙与活动覆盖区牙槽嵴的应力得到较合理分布[6-7]。
　　后牙游离缺失的病例，余留牙多数存在一定程度的牙槽骨吸收，通过牙体预备降低了基牙的高度，改善了冠根比例，联合固位设计对基牙起到了夹板固定作用；行使功能时使基牙轴向受力加大，侧向受力减少，有利于基牙的健康，尤其对牙周病患牙可以使松动度明显改善[1-4]。
　　栓道式精密附着体主要用于游离端义齿，也可用于非游离端义齿，其独特之处在于应力缓冲作用。可通过安放垫圈等来实现应力缓冲。尤其针对游离端义齿，栓道式精密附着体允许有一定程度的垂直向运动，避免了基牙受到较大的扭力、侧向力和旋转力，保护了基牙。栓道式精密附着体应用时不受基牙大小的影响，而主要受牙槽嵴高度与宽度的影响，安放附着体处应有足够的颊舌向宽度，颌间距离应大于6.0 mm[1-4]。
　　研究表明，3基牙变为2基牙，支持组织应力分布无明显改变，变为1基牙时支持组织应力明显增加，并加大了基牙的扭力和水平受力，因此远端游离缺牙修复的义齿附着体基牙的选择应该在2个以上[7-9]。本研究病例均为后牙游离缺失，所以均采用2个以上基牙。
　　相对于传统的卡环式活动义齿，冠外栓道式精密附着体义齿用于修复后牙游离缺失伴残根残冠的牙列缺损有其优越性，主要表现在以下几个方面：（1）同时修复残根残冠和缺失牙：固定部分可在修复残根残冠的同时，形成有利于活动部分固位和稳定的精密附着体，这可较大程度上减少选用活髓牙作为基牙，有效保护活髓牙，这对患者远期的口腔健康有重大的意义。（2）基牙受扭力小：后牙游离缺失修复的义齿行使功能时，容易引起义齿翘动，基牙负荷大。传统的卡环式活动义齿将卡环置于基牙上，义齿受力时，咬合力通过卡环及（牙合）支托传递至基牙所产生的扭力，因其力臂较大且不均衡，基牙负担重，容易出现基牙崩瓷、冠桩松动脱落、根折、桩折和牙周破坏等等；而栓道式精密附着体义齿的阳性结构与基牙上的烤瓷联冠连接成整体，阴性结构与义齿的支架连接，栓道上有一橡胶垫圈，两部分结构形成弹性连接。义齿受力时，咬合力通过橡胶垫圈得到缓冲，而且是多基牙同时较均匀受力，有效减轻基牙最大的负荷，有利于基牙健康和修复的远期效果。（3）不仅舒适美观而且咀嚼功能和固位功能好：传统的卡环式活动义齿修复，不仅因卡环的使用影响美观外而且支持组织应力明显增加，基牙的扭力和水平受力较大，因此远端游离缺牙修复的义齿基托的覆盖面积大，患者的异物感明显；栓道式精密附着体义齿基托组织面很小，患者异物感小，固位体隐蔽，美观效果好，栓道式精密附着体义齿是一种嵌锁型固位装置，其一部分固定在基牙，另一部分与义齿基托或桥体相连，起固位、支持和稳定的作用，在行使咀嚼功能时的咀嚼有力，可以接近固定修复的效果。（4）易于修复后的维护和修理：卡环的固位力衰弱明显，如调整其固位力，铸造的卡环易折断而致失败；栓道式精密附着体中的橡胶垫圈是塑料材质，如老化固位力衰弱明显，但橡胶垫圈易更换，而且可多次更换而不影响义齿行的功能和寿命[10-12]。
　　冠外栓道式精密附着[第一论文网专业提供写作论文服务]体也有不足之处：（1）应用附着体的患者要时刻注意口腔卫生，尤其是基牙、附着体的清洁，避免菌斑附着，否则容易引起基牙继发龋及牙龈炎症的发生。医务人员对患者的口腔卫生宣教极为重要，需定期复诊，这也是延长冠外栓道式精密附着体寿命所必需的。（2）冠外栓道式精密附着体中的橡胶垫圈是塑料材质，容易老化，一般3～5年需要更换一次。缺牙区牙槽嵴仍然会吸收，因此须嘱患者每6个月复查一次，一旦发现牙槽嵴吸收，及时重衬，以免对基牙造成不适当的扭力影响。（3）冠外栓道式精密附着体临床操作步骤比较复杂、精细，对医务人员的技术要求较高。此外，精密附着体的费用较高[12]。
　　综上所述，冠外栓道式精密附着体用于后牙游离缺失的修复，基牙受扭力小，咀嚼效率高，固位功能好，患者的异物感小、美观舒适，是此类修复发展的新趋势，值得临床推广应用。
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