误诊为类风湿性关节炎的急性淋巴细胞白血病患

摘　要：目的：回顾性分析误诊为类风湿性关节炎（JRA）的急性淋巴细胞白血病（ALL）患儿临床资料，与同期住院确诊为JRA患儿进行对照，为早期诊断提供线索，避免误诊。方法：收集11例以关节痛为主要表现、误诊为JRA的患儿临床资料，以同期确诊为JRA的13例患儿为对照组，对比两组年龄、病程、血常规、生化指标、X线表现等。结果：误诊组11例仅1例关节X线提示椎体变形异常，而对照组13例中7例提示不同程度关节腔积液或滑膜增厚，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01)。误诊组无论病初及诊断时中性粒细胞（N）比例、血小板（PLT）值及C-反应蛋白（CRP）均明显低于对照组（P＜0.05)，而LDH及HBDH均明显增高（P＜0.05)。结论：以关节痛为主要症状、病程相对长，但缺乏JRA典型临床及实验室表现患儿需考虑ALL，应及早行骨髓穿刺，慎用激素。

关键词：急性淋巴细性胞白血病；类风湿性关节炎；误诊
　　急性白血病是造血系统恶性疾病，在我国小儿的恶性肿瘤中发病率最高，其中80%以上为急性淋巴细胞白血病（ALL）。由于小儿ALL早期临床表现无特异性，常不被重视或误诊为其他疾病，以致延误治疗。回顾性分析11例误诊为类风湿性关节炎（JRA）的ALL患儿临床资料，与同期住院确诊为JRA患儿进行对照，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：2005年1月～2009年12月在本院住院、以关节痛为主要表现的31例ALL患儿中，误诊为类风湿性关节炎（JRA）的11例为误诊组，其中男5例，女6例，平均年龄（6.65±3.08）岁。同期在本院住院、确诊为JRA的13例患儿为对照组，其中男6例，女7例，平均年龄（7.94±4.0）岁。
1.2  诊断标准：ALL诊断依据全国统一标准[1-2]，经骨髓细胞学并免疫单抗确诊。JRA诊断符合美国风湿病学会1989年修订的JRA诊断标准。
1.3  方法：回顾性分析两组患儿相关资料，包括性别、年龄、患病时间（病程）、主要临床表现、血常规、生化指标及临床分型等。
1.4  统计学处理：采用SPSS软件进行数据处理及统计分析。计量资料以均值±标准差（）表示，组间比较采用t检验或方差分析。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。             
2 结果
　　两组年龄、性别比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。误诊组11例中，临床分型SR 5例，MR 5例，HR 1例。误诊组平均病程（116.15±106.81）d，对照组平均病程（57.55±52.46）d，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。误诊组关节影像学仅1例提示椎体变形，而对照组7例提示不同程度关节腔积液或滑膜增厚，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01)。误诊组无论病初及诊断时中性粒细胞（N）比例、血小板（PLT）值及C-反应蛋白（CRP）均较对照组明显减低（P＜0.05），而LDH及HBDH均明显增高（P＜0.05）。见表1。
    11例误诊为JRA的ALL患儿均缺乏典型的关节炎表现，3例曾多次骨穿均未达ALL诊断标准，其中2例（1例ANA强阳性）分别于病程5个月、8个月时予激素治疗，致诊断ALL时病程长达10～12个月。
表1  误诊组与对照组临床检测指标比较 （）

组别	WBC（×109/L）	N（%）	HGB（g/dL）	PLT（×109/L）	CRP（mg/L）	LDH（mmol/L）	HBDH（mmol/L）
误诊组
病初	12.63+14.35	45.19+24.24	10.95+2.27	219.62+131.84	19.58+16.26	227	791
诊断时	13.30+19.47	31.98+24.42	10.69+2.02	219.61+105.31	29.11+31.86	156	472
对照组
病初	19.59+10.09	75.83+16.31	11.52+1.09	411.09+116.90	97.06+84.97	158	115
诊断时	20.72+9.46	71.81+17.72	11.22+1.28	525.36+177.17	85.80+73.21	88	134
病初两组t（P）值	-1.350（0.191）	-3.560（0.002）	-0.775  （0.447）	-3.562 （0.002）	-3.231（0.004）	2.742	3.521
诊断时两组t（P）值	-1.152（0.262 ）	-4.493（0.000）	-0.744（0.464）	-5.236 （0.000）	-2.530（0.019）	0.012	0.002

注：LDH、HBDH原始资料非正态分布，采用中位数表示
3 讨论
　　国内外均有报道关节痛常见于白血病，是较易误诊的一类症状[3-8]。儿童关节、肌肉痛症状中，从发病至确诊为肿瘤的平均时间为3.2个月，提示有关节痛症状者为较难确诊患儿，其病情进展相对较缓，早期无血液学改变，应尽早做骨穿[9-10]。ALL患儿在血液系统出现改变之前，经常以骨骼、肌肉、关节痛为主诉症状，这就给临床诊断带来困难，常常被误诊为生长痛、风湿、类风湿、关节炎等疾病。但生长痛多为入睡前、夜间痛，程度偏轻，发病年龄为快速生长发育期儿童，不影响正常活动；而典型风湿症状为骨关节痛、发热、疲劳，体重下降、肝肿大、关节炎。恶性肿瘤多为无关节局部症状的骨痛，为肿瘤细胞浸润骨膜所致，严重的持续症状、缺乏典型的实验室指标、X-线、骨扫描影像学未见异常[8,11]。不到1%的骨关节痛患儿被证实为恶性肿瘤，发病至诊断中位时间为3.2个月，以孤立性大关节症状为主，所有患儿LDH均升高，WBC基本在正常范围[10]。当以骨关节痛为主要症状尤其是不符合典型性风湿性疾病指标，同时高LDH、HBDH、ESR而即使WBC正常范围，也需要考虑恶性病的可能，确诊需做骨穿、骨髓活检、淋巴结活检等。与临床不相符的骨痛程度及不典型的关节炎表现，尤其是出现系统表现时往往暗示可能存在恶性肿瘤[12]。Jones 等报道有3个重要因素提示ALL可能，低白细胞数＜4×109/L，血小板偏低（150～250）×109/L及夜间痛发作，具备以上3点ALL诊断率高达85%～100%[7]。因此建议，当患儿出现新的骨关节痛时，全面的血液学检查十分必要。本研究中关节痛的疼痛程度不一，多与临床体征不符，无典型关节炎表现。关节X线检查误诊组仅1例提示椎体变形，而对照组7例提示不同程度积液或滑膜增厚（P＜0.01)。误诊为JRA的ALL患儿N、PLT值均较JRA明显低，同时LDH及HBDH呈现高值水平。误诊为JRA的ALL患儿中，3例曾多次骨穿未达ALL诊断标准，其中2例（1例ANA强阳性）分别于病程5个月、8个月时予激素治疗，致诊断ALL时病程长达10～12个月。故JRA诊断及激素应用应慎重，不典型关节痛病例宜首先除外恶性肿瘤，可能需要多次、多部位骨穿以诊断。
    综上所述，小儿ALL临床表现的变化多样，当血常规呈现WBC、HGB、PLT  三系明显减低时不难诊断。但当临床遇到不典型症状者，尤其对于早期血常规仅轻度异常时，临床医师应提高警惕，提高对该疾病的认识。遇到一些可疑的病例，如不明原因的发热、贫血、骨关节痛等病例，详细询问病史，仔细全面查体注意有无肝脾淋巴结肿大，同时短期内动态观察外周血常规变化，及时发现异常，对不具备JRA诊断标准的关节痛病例需考虑到白血病，骨髓穿刺，骨髓穿刺液作骨髓细胞学、免疫学等检查，做到早期诊断早期治疗。
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