原发性肝癌的手术治疗与临床分析
摘 要：目的：探讨原发性肝癌的手术治疗方法与临床治疗效果。方法：选择80例肝癌的患者手术切除资料进行回顾性分析。结果：术中出血量在200～1 800 ml之间，术后并发症的发生率为10.5％，肝功能衰竭死亡2例，手术死亡率1.25％，70例临床治愈。结论：肝切除术的死亡率较低而并发症较高，手术适应证的选择、术中的精巧操作和术后的精心护理可以降低并发症和死亡率的发生。
关键词：原发性肝癌；诊断；手术治疗
原发性肝癌（Primary carcinoma of the liver）是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位。尽管近20年来，非手术疗法出现较多，发展较快，取得了相当的疗效，但肝切除手术仍是肝癌治疗的首选方法[1]。笔者自2008年1月～2009年1月手术治疗原发性肝癌80例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择肝癌肝切除术患者80例，其中男72例，女8例；年龄25～75岁，平均51岁。甲胎蛋白（AFP）阳性60例（75.00％）。肿瘤直径3.5～12 cm，平均7.1 cm。肿瘤位置：右前叶21例，右后叶25例，右前后叶14例，左外叶8例，左内叶6例，左右叶5例。术中见有肝硬化55例（68.75％）。病理类型：肝细胞性肝癌79例（98.75％），胆管细胞癌1例（1.25％）。
1.2 手术方法：左半肝手术取双侧肋缘下“人”字形切口，右半肝手术取右侧肋缘下切口。89.0%采用第一肝门阻断。67.5%作肝断面对拢缝合，15%采用肝断面予大网膜覆盖缝合固定。术后常规在右隔下和（或）肝下置多侧孔乳胶管引流。
2 结果
术中出血量在200～1 800 ml之间，术后并发症的发生率为10.5％。肝功能衰竭死亡2例，手术死亡率1.25％，70例临床治愈。
3 讨论
原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，农村发病率高于城市，原发性肝癌在世界上的发病率也呈上升趋势。我国每年死于原发性肝癌约有11万人，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥的发病率较高。本病可发生于任何年龄，以40～49岁为最多，男性多发，男女之比为5:1[2]。肝切除术是目前肝癌治疗最有效的根治性手段和首选方法。
3.1 手术指征：手术适应证：①患者营养情况良好，无严重心、肺、肾脑和血液系统疾病及未控制的糖尿病、感染性疾病等；②肝癌诊断明确或高度疑似肝癌又无远处转移；③根据影像学检查估计肝肿瘤有切除可能或可进行切除以外的姑息性外科治疗；④肝功能正常或代偿，无明显肝炎活动证据，无明显黄疸腹水，即肝功能属或少数级肝硬化者，肝癌结节破裂而肿瘤有可能切除者。
3.2 术中注意问题：术野显露充分：充分显露对于保证肿瘤切除的彻底性和手术的安全性十分重要，体位利于肝脏拉钩的放置及切口的延长，常用右肋缘下斜切口安放悬吊肝拉钩。①韧带的游离：肝周韧带包括圆、镰状、冠状、三角、肝肾、肝胃韧带等，游离后需要切除的肝叶或肝段必须能够在术者直视掌握下，游离韧带一定要争取在脏器之间少血管的区域进行。当行右后叶肿瘤切除及右半肝切除时，为充分显露术野及便于操作，通常需离断右肾上腺与肝脏的结合部；②合理应用肝门阻断技术：肝脏手术的最大风险之一是肝断面大量出血，大量的出血除导致如应激性溃疡、消化道出血、肝功能衰竭、术后凝血机制障碍等严重并发症，肝门阻断是减少术中肝断面出血的最重要措施之一，常应用第一肝门阻断法，患者耐受肝门阻断时限依肝硬变程度而异，无肝硬变者单次肝门阻断时间可达20 min或更长，而有肝硬变者，单次阻断时间5～10 min即可。肿瘤较大，手术复杂，可用分次阻断法。肿瘤侵犯肝静脉、下腔静脉，宜采用全肝血流阻断术，以避免发生难以控制的大出血，全肝血流阻断术对血流动力学影响大，肝功能损害重，应严格掌握适应证，控制好阻断时间。恢复入肝血流后，检查肝断面，小出血可电凝止血，大的活动性出血应采用3～5个0的血管缝合线缝合止血。近年来，多用止血胶喷洒肝断面，再用网膜覆盖，术后很少发生出血及胆漏；③肝切除范围：如果肝切缘可距肿瘤1 cm行局限性肝切除是安全的。外科医生唯一可以控制的因素就是在手术时尽量争取肝切缘无瘤。术前或术后给予辅助治疗都可能有助于提高肝切除的效果。对于无明显肝硬化者，尽可能应采用规则性肝叶或肝段切除，以求达到根治。而对于有明显肝硬化者，多采用肿瘤切除，切缘距离肿瘤组织边缘至少1 cm以上。对于贴近肝门、肝静脉、下腔静脉肿瘤，可紧靠肿瘤边缘切除；④合并门静脉癌栓和胆管癌栓的处理：中晚期肝癌常常合并门静脉癌栓。局限于一侧甚至波及门静脉主干者仍可考虑手术。手术中尽可能取净癌栓，并利用门静脉血压力将癌栓从断端冲出。在去除癌栓后，可考虑门静脉置管术后辅助化疗。肝癌侵犯胆管并不少见，除了局限的胆管癌栓可行包括该胆管的肝切除外，应切开胆总管取癌栓，并行管引流，同时作肝动脉结扎、插管化疗、肝动脉栓塞等姑息性治疗，可取得较好的疗效。
3.3 并发症防治：术后腹水的预防和处理：肝病患者在未行手术的情况下腹水就可发生，肝脏切除后的腹水更为常见。顽固的腹水可直接导致死亡或诱发上消化道出血等间接致死。术中及时补充血容量及术后补充白蛋白可预防其发生或减轻发生的程度。补充胶体液和鼓励饮食是最根本的措施。
4 参考文献
[1] 张柏和.肝癌现状和发展前景[J].中华外科杂志,2008,46(9):4.
[2] 张 平.原发性肝癌治疗方法的选择[J].临床和实验医学杂志,2008,5(5):596.