输尿管镜手术入镜困难的原因与对策

摘　要：目的：探讨输尿管镜手术时上镜困难的原因与对策。方法：应用输尿管硬镜逆行治疗312例输尿管结石，46例入镜困难，通过控制液压灌注泵压力、改变患者体位、扩张输尿管等方法处理。结果：成功入镜31例，9例改开放手术，4例插管后行ESWL。结论：熟悉输尿管的解剖与病理生理特点，入镜成功的关键在于手术者的操作技巧与经验。

关键词：输尿管结石；输尿管镜术；入镜困难
    输尿管镜技术与体外冲击波碎石、经皮肾镜术并称为泌尿系结石现代治疗的三大方法，随着技术的成熟及输尿管镜设计和制造工艺的不断完善，使其在上尿路结石治疗的成功率和安全性大大提高，但输尿管自身解剖上及其他因素的影响造成上镜困难也不少见。2008年1月～2011年6月，共收治312例次行输尿管镜术患者，其中46例出现上镜困难。现对其临床资料进行回顾性分析，探讨输尿管镜上镜困难的发生原因与对策。

1 资料与方法

1.1  一般资料：46例上镜困难者，男29例，女17例，年龄16～77岁，平均38.5岁。结石位于输尿管上段16例，中段11例，下段19例。结石直径0.4～2.1 cm，均合并患侧肾积水，轻度15例，中度19例，重度12例。静脉肾盂造影患侧不显影9例，2例合并重度前列腺增生症，1例直肠癌术后腹膜后纤维化。

1.2  手术方法：硬膜外或腰硬联合麻醉，取截石位，F_8/9.8 Wolf硬性输尿管镜，液压灌注泵（MCC），F₃输尿管导管引导，F₈导尿管膀胱引流。上镜方法主要有：①利用液压灌注泵冲水扩张输尿管口，直接抖动法进入输尿管；②先插入输尿管导管，在导管引导下内旋镜体90°～180°，利用导管挑起输尿管口上唇，镜尖从导管下的间隙进入；③结石位于输尿管开口处或炎性息肉包裹造成入镜困难，边碎石边入镜；④输尿管狭窄，金属橄榄头扩展器扩张后再入镜；⑤输尿管迂曲，通过改变体位，手辅推压肾脏，使输尿管伸直再入镜。

2 结果

    本组46例入镜困难病例中，2例合并重度前列腺增生症，因前列腺后唇抬高导致入镜困难，通过膀胱镜插入F₅输尿管导管挑起输尿管口，再插入F₃输尿管导管引导，入镜成功；9例采用抖动及技巧性旋转镜体入镜成功；2例结石位于开口处，液压灌注泵冲水下边碎石边推动结石，将结石推入输尿管内再入镜。6例输尿管狭窄通过金属橄榄头扩张器扩张后入镜成功；2例采用双导管法入镜成功；5例输尿管迂曲患者通过改变体位，手辅挤压肾脏，成功入镜。9例改开放取出结石，4例插管后行体外碎石，8例因残石、结石游走，术后加予体外碎石，2例输尿管狭窄患者术后1个月再次手术顺利入镜，4例加深麻醉后顺利入镜，1例置管后不足1个月自行排出结石。11例出现不同程度的穿孔或假道，2例出现少量黏膜撕脱，无输尿管断裂病例。

3 讨论

    本组入镜困难是指硬性输尿管镜手术中，使用常规方法入镜无法到达病变所在位置。输尿管镜入镜困难原因：①视野不清，输尿管开口辨认困难，本组病例5例，占10.9%；②输尿管狭窄，本组病例24例，占52.2%；③输尿管扭曲，息肉包裹，本组病例10例，占21.7%；④输尿管痉挛，输尿管尿道角度过大，本组病例7例，占15.2%。

    输尿管镜入镜困难可分为：①输尿管镜进入输尿管口及壁内段困难；②通过输尿管壁内段后上行困难。本组病例输尿管镜进入输尿管口及壁内段困难19例，通过输尿管壁内段后上行困难27例。

    输尿管镜进入输尿管口及壁内段困难主要与视野不清、输尿管开口辨认困难、输尿管口及壁内段狭窄有关。文献报道找不到输尿管口发生率为0.73%^[1]。膀胱本身的病变如腺性膀胱炎、结核，膀胱黏膜及输尿管口周围炎性水肿，输尿管口解剖异常，输尿管开口结石，重度前列腺增生致膀胱颈抬高、大量小梁及憩室形成，尿液混浊，黏膜出血等因素均可造成输尿管口显露不清。遇到这类情况，先调整冲水，在良好的视野下仔细寻找，对可疑的输尿管开口处予小号输尿管导管试插，或改用视野更好的膀胱镜，找到输尿管开口后插管，再入输尿管镜。或静脉注射靛胭脂5 ml，见蓝色尿液喷出处即可找到输尿管开口^[2]。

    由于输尿管壁内段特殊解剖结构，使输尿管狭窄以下段尤其壁内段狭窄为常见。①导管插入困难：对因输尿管膀胱口狭窄而入镜困难者，一定要注意到放置好导丝的重要性^[3]。输尿管进入膀胱的角度约90°～135°不等，输尿管口常合并不同程度的炎性水肿，组织脆性增加，以及输尿管壁段走行形成的角度，故插管时较易出现假道，甚至出现输尿管穿孔等并发症。本组6例插管造成输尿管开口处假道，2例因此入境失败改开放手术。应对方法是调整膀胱充盈度，避免膀胱过度充盈或充盈不良，加大灌注水压使输尿管口达到一定程度的扩张，利用输尿管镜前沿的导管拨开开口处黏膜，找寻通道后插入导管。如结石位于开口处，可边碎边入镜。本组2例合并重度前列腺增生症患者膀胱颈明显抬高难以显露输尿管开口，且输尿管尿道角度较大无法入镜，先用70°膀胱镜找到输尿管口，插入F₅输尿管导管，再入输尿管镜，利用F₅输尿管导管桥梁作用，顺利插入引导导管并入镜；②输尿管镜进入困难：内旋镜体90°～180°，采取下压上挑法，利用导管挑起输尿管口上唇，加大灌注水压，镜尖从导管下的间隙抖动进入。此法安全且易掌握，但对狭窄严重者，则先用橄榄头金属扩张器扩张，避免输尿管黏膜撕脱及穿孔，多数病例通过上述处理可顺利入镜。输尿管扩张对Waldeyer鞘有一定的损伤，但术后随访中未发现明显输尿管口狭窄及膀胱输尿管返流病例。“双导管”法也有良好的效果，即先插入一导管，通过狭窄处，留置导管退镜，再次入镜并插入另一条导管，调整镜体，使镜尖位于两管之间入镜。

    输尿管镜上行困难主要与下列因素有关：①输尿管狭窄，可分为环形隔膜狭窄、节段性狭窄和多段狭窄。对于环形隔膜狭窄及轻度节段性狭窄，通过镜体旋转抖动扩张、扩张器扩张、“双导管”法、冷刀切开等，大多数能顺利通过，但切忌暴力及动作幅度过大，边进边退，上行阻力过大时，应果断改开放手术；②输尿管扭曲，多位于输尿管中、上段，常因结石较大、息肉、狭窄引起肾重度积水，使肾形态、位置改变较大，导致输尿管扩张扭曲，偶见于腹腔手术后粘连和肿瘤转移引起的后腹膜纤维化。操作过程中，尽量伸直输尿管并插入输尿管导管是输尿管镜通过扭曲段的关键^[4]。处理方法有几点：使用F₅输尿管导管引导，利用导管的硬度将前方输尿管拨直，使镜体顺利通过；改用质软的F₃输尿管导管，沿输尿管弧度进入，通过扭曲段引导入镜；患者采取头低臀高位，使肾脏及输尿管向上移动拉伸，助手托起患侧腰部，按压患侧上腹部，将肾脏向上推，可使输尿管进一步伸直利于入镜。输尿管炎性息肉是否需要积极处理目前仍有争论，笔者认为，入镜碎石成功前尽量不处理息肉，避免出血造成视野不清。由于结石与输尿管黏膜紧密粘连，输尿管迂曲成角、组织水肿，脆性增加，插管出现假道机率较大，因此，上镜成功率并不高，本组5例改开放，占该类病例半数；③输尿管痉挛，术者可有明显的“紧握感”，常与麻醉不全有关，加大冲水及加深麻醉后通常能缓解。或局部注入2%利多卡因和液体石蜡油，帮助镜体松脱^[5]；④尿道输尿管角度过大，可降低并尽量伸直患侧下肢，减轻尿道输尿管成角。麻醉不全，盆底肌松弛欠佳，阻力增大，导致输尿管镜上镜困难也不少见。

    如何处理输尿管镜术中的上镜困难，减少并发症的发生，关键在于术者的操作技巧与经验判断。视野不清时，切忌盲目入镜，注重手感，操作不能粗暴，避免强行进退镜。各种因素导致输尿管壁黏膜炎性反应水肿，脆性增加，弹性降低，易导致输尿管断裂或撕脱^[6]。一旦出现并发症，应在减少损伤、保护肾脏及其功能的原则上尽快采取措施恢复肾脏、输尿管与膀胱的通路^[7]。

4 参考文献

[1] 方克伟,李泽惠,徐鸿毅,等.经尿道输尿管镜技术在泌尿外科的应用[J].中华泌尿外科杂志,2007,3(28):192.

[2] 梅骅主.泌尿外科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2008:755.

[3] 赖载礼,张建宗,赖建华,等.输尿管镜手术时入镜困难66例临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(3):213.

[4] 王  健,彭  健,叶  纯,等.输尿管镜处理输尿管扭曲38例报告[J].中国内镜杂志,2009,15(1):109.

[5] 李  悦,高新玲.输尿管镜术中入镜困难及并发症的防治[J].吉林医学,2011,32(4):666.

[6] 李  逊,曾国华,陈文忠,等.输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会[J].中华泌尿外科杂志,2004,6(25):431.