肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折

摘　要：目的：肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折的临床疗效。方法：采用切开复位肱骨近端锁定钢板治疗62例肱骨近端粉碎性骨折。结果：所有患者术后切口均一期愈合，没发现有骨折不愈合及感染、内固定物松动剂肱骨头坏死现象。结论：肱骨近端锁定钢板（LPHP）治疗肱骨近端粉碎性骨折具有固定可靠，骨折愈合率高等优点，是治疗肱骨近端粉碎性骨折的理想方法。

关键词：肱骨近端；粉碎性；锁定钢板

   　肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，多见于中老年女性患者^[1]。由于近年来交通事故频发，肱骨近端粉碎性骨折的患者越来越多，而且随着生活水平的提高，人们对于肢体功能愈发重视，所以对于肱骨近端骨折的治疗提出了更高的要求。自2002年7月～2011年10月笔者采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折62例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组62例，其中男30例，女32例，年龄21～75岁，平均46岁。致伤原因：车祸伤41例，摔伤21例，均为新鲜闭合骨折。骨折按Neer分型^[2]：三部分骨折38例，四部分骨折24例，其中骨折伴关节脱位16例。
1.2  手术方法：患者取仰卧位，行全身麻醉或臂从神经阻滞麻醉。从前外侧行切口，三角肌胸大肌入路，以保护肩袖组织及松质骨片。牵引时从肱骨远端进行对骨折的复位，采克氏针固定。对于肱骨头骨质疏松明显或者有较大骨缺损时，行人工骨植骨或者自体髂骨植骨，C型臂X线机透视下检查肩关节无异常活动，修复关节囊及肩袖损伤。围手术期避免感染，及时使用抗生素进行预防。术后开展康复训练，行三角巾屈肘90°悬吊、关节前屈后伸运动机外展功能的锻炼，以及时保障治疗有效安全。
2 结果
　　术后62例患者均行随访，时间为7～13个月；在手术过程中，手术时间70～140 min，平均90 min；出血量150～400 ml，平均200 ml。所有患者术后切口均一期愈合，没发现有骨折不愈合及感染、内固定物松动剂肱骨头坏死现象。评分采用美国肩肘外科功能评定法Neer评分评估^[3]：优28例，良24例，中7例，差3例，优良率为83.8%。
3 讨论
3.1  肱骨近端骨折情况不同，治疗办法也不相同：对于Neer分型，Ⅰ型骨折、大多数Ⅱ型骨折可以用非手术治疗，而且大都能取得非常好的疗效。对于Ⅰ型、Ⅱ型骨折也可以做简单闭合或有限切开交叉克氏针固定治疗，手术操作简单，损伤小，治疗效果也比较满意；但是也存在缺点，固定不牢靠，不能有效防止旋转，克氏针容易发生松动、退针、不能很好的维持骨折稳定，从而发生骨不连、骨折延迟愈合或者骨折不愈合等。对于Neer分型Ⅲ型、Ⅳ型骨折也可用“T”形钢板、三叶草型或“Y”形钢板固定，但是这种钢板与肱骨近端外形并不匹配，影响肱骨头血运速度，导致肱骨头坏死且还会引发肩峰撞击征等并发症。而由于这些内固定物缺乏肱骨头颈骨折端的坚强力臂，致使术后需要固定很长时间，这也会造成肩关节僵硬及粘连。
3.2  LPHP钢板的特点：LPHP钢板依据肱骨近端解剖而设计，具有以下特点：①钢板螺钉孔带有螺纹式样，能有效锁定螺钉，发挥连接固定的最大作用，同时还能使骨折块和锁定钢板联合成一个整体，抗旋转能力增强；②LPHP钢板能很好地贴附于肱骨近端隆起的骨质表面，在钢板与骨骼之间允许存在一定的空隙，能最大限度地减少对软组织的刺激，特别是对肱二头肌长头的干扰，降低了肩峰下撞击的危险性。而且近端宽度窄；减少过多剥离软组织，减少血运破坏，减少肱骨头坏死的发生；③LPHP钢板的肱骨头固定螺钉具备不同方向的交叉设计，这能防止螺钉脱落及内股东松动，还进一步提高了内固定物抗拔力。在功能上可以埋解成一个锁定的内固定支架；④接骨板近端有8个钉孔，可以便用钢丝或者缝线将关节襄及肩袖固定于针孔上，增强肩关节的稳定性；⑤钢板远端一般有5～8个钉孔，钉孔的远侧部为不带螺纹的普通加压螺钉孔，可在肱骨骨干处或者干骺端使用标准螺钉完成动力加压固定。
3.3  术申需要注意的几个问题：①肱骨近端骨折伴有肩袖损伤者，应同期认真做肩袖修补，这样肩关节才能获得良好的活动功能；②在处理骨折时先将肱骨头与肱骨千内侧复位以恢复颈干角，将大、小结节骨折恢复至原解剖位置，便三部分及四部分骨折变成二部分骨折，术中注意给钢板预留位置，以保证肩关节外展时不发生肩峰撞击；③由于钢板孔带螺纹结构，为此在使用时应该使用带螺纹头的钻头进行钻孔；④严重粉碎的肱骨近端骨折多造成严重的压缩，可取自体髂骨植骨或人工骨植骨，以利于复位和牢固固定；⑤术中尽量微创操作，少剥离软组织和骨膜，术中注意安装近端螺钉不应穿过关节面，应用C型臂X线机从不同投照位置观察，以免此类并发症的发生。
4 参考文献
[1] 陈  畸,安智全,曾柄芳.移位性肱骨近端骨折手术治疗进展[J].国际骨科学杂志,2007,28(1):153.
[2] Neer fication and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(9):1077.
[3] Ress J,Hicks J,Ribbans ment and management of three and four part proxim Humeral fractures[J].Clin Orthop,1998,353(1):18.