肝外胆总管取石的研究的策略分析
在胆道系统良性疾病中肝外胆管结石是较难治并可引起死亡的病种。在我国西南地区、长江流域、香港及台湾地区，肝胆管结石是较为常见的疾病、多发病。传统方法是胆道探查、行胆囊切除、取石术。随着科学医疗设备提高，以最小的手术创伤，达到传统手术同样或更好的治疗效果这是现代外科对肝外胆管结石手术的要求。目前，大多数胆囊结石可行腹腔镜胆囊切除（LC）完成，胆总管结石可行内镜乳头切开（EST）、经内镜乳头气囊扩张术（EPBD）或在腹腔镜下经胆道镜取出，术后胆总管残余、再发结石可经胆道镜或十二指肠镜取出。三镜联合形成了独特的微创胆道外科技术。通过参阅近几年国内外的相关文献，本文对肝外胆管结石的治疗研究进展进行综述。
传统治疗方法
在微创外科技术上以确切的疗效和定型的术式的传统胆道外科正面临着的巨大挑战，但在经济欠发达地区以及基层医院此疗法仍是唯一的治疗方法，同时在微创治疗失败后也是最后选择，将配合术中胆道镜检查或胆道造影，可明显减少术后残石的发生率，该手术缺陷是恢复慢、创伤大、残留结石率和术后并发症较高等[1]。
微创治疗方法
近研究显示，当今治疗胆管结石治疗首选方法是内镜逆行胆胰管造影（ERCP）和EST[2]，对治疗胆囊结石继发胆总管结石的患者[3]应首选的治疗措施是腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术（LCBDE）。
经ERCP证实肝外胆管内存在结石后，选择不同的内镜治疗方法是根据结石大小来选择的。①结石直径<1.0cm时，可采取EPBD方法进行治疗；②结石直径1.0～1.5cm时，采用EST的方法进行治疗；③结石直径>1.5cm时，应进行内镜下碎石的方法治疗[4]。
内镜下乳头括约肌切开术（EST）：对于胆总管取石技术，EST是较为安全、成熟的。对于85%的病例肝外胆管结石，可通过EST进行清除[5]。与传统开腹手术比较，具有痛苦少、恢复快、不受多次手术后胆管周围粘连和年老体弱等因素限制的优点。其方法是先行ERCP以确定胆总管结石的多少、大小、部位和胆管狭窄程度等，位于十二指肠乳头11～12点处置刀丝开口，切开方式为退刀切开法，然后在X线透视下用气囊或网篮进行结石取出[6]。掌握好结石大小和乳头括约肌切开长度是EST取石成功及减少严重并发症的关键因素。应采取电凝和电切混合电流，沿乳头11～12点方向切开，乳头切开长度不宜>15mm。
内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）：EPBD是内镜治疗胆总管结石另一选择。十二指肠镜在插至十二指肠成功后，首先进行ERCP确定胆总管和结石大小，沿导丝插入气囊导管进入乳头，将扩张球囊中部置于乳头括约肌处进行扩张，经导管注入无菌生理盐水至压力110～120Pa，持续1分钟，反复2～3次后取出扩张导管及导丝，再将取石网篮插入胆总管，直接用球囊探查胆总管并取出结石。EPBD优点是侵入性少，操作相对简单，减少了出血和穿孔的危险并能长期保存括约肌功能，其优势是减少胆总管结石的复发、胆囊炎、胆管炎等远期并发症具有临床意义。不足之处是术后胆道感染及胰腺炎发生率低于EST。对于单纯的胆总管结石，EPBD与EST取石效果相当，但中远期结石的复发率EPBD明显低于EST[7]。
内镜下鼻胆管引流术（ENBD）：ENBD方法是首先进行十二指肠镜检查[8]，做选择性胆管插管，插管后行低压胆道造影，最好不使胰管显影，防止感染扩散。将导管前端尽量深插达肝总管，然后边缓慢退镜边内送导管，力争使导管在胆管内迂曲折叠，最好将导管外露部分从口腔移入鼻腔外固定接无菌瓶，进行胆管减压、灌洗、注药及造影、胆汁的细菌培养等。ENBD并发症少且多不严重。ENBD独特的临床价值在于将诊断和治疗融合为一体[9]：首先ENBD是迅速降低胆道压力、解除胆道梗阻、细菌代谢产物的吸收及减少内毒霉素，从而改善患者的内环境、低血压状态、败血症，为Ⅱ期治疗创造条件。其次为Ⅱ期LCBDE中寻找胆总管提供标记，LCBDE中胆总管可Ⅰ期缝合，保持其完整性，为进一步彻底治疗提供依据，避免再次手术的盲目性。
结合胆总管结石情况，将肝外胆管结石的内镜、腹腔镜及其联合治疗的最佳方法，创建了对肝胆管结石的外科微创治疗一系列方案[10]，如经内镜下鼻胆管引流术（ENBD）成功联合应用腹腔镜行胆总管探查，术中应用胆道镜取净胆管结石，一期缝合胆总管切口。即：三镜方案（腹腔镜、胆道镜联合治疗、十二指肠镜）。
十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜作为单项技术各自经历多年的发展，“三镜”联合方案逐渐完善。但针对胆总管结石的治疗，特别是存在巨大、多发性结石、合并肝内外胆管结石及胆道狭窄者，在独立操作治疗上各自方法仍存局限性。当“三镜”有机组合，即能克服各自的不足，且能极尽发挥各自的长处。三镜方案适用于十二指肠镜取石失败但能完成ENBD治疗的患者。具体方法：①内镜治疗阶段：经ERCP成功后，若确定内镜取胆总管结石较困难，即可采取有效的ENBD导管引流治疗；②腹腔镜治疗段：ENBD l～2天后行LCBDE，联合应用取石器械取净结石，然后经胆道镜检查无结石残留，内衬ENBD导管Ⅰ期胆管切开处；③术后45天经ENBD导管造影，若无异常即可拔除导管[11]。
讨 论
当今诊断、治疗胆道疾病中“三镜”的联合已成为十分有效的微创外科技术，该技术不仅要求术者具备扎实的胆道解剖基础，而且需要内镜的经验和熟练的腹抗菌药物的经验性治疗腔镜操作技巧，虽然“三镜”仍处于探索阶段，三镜技术最佳的相互链接仍需临床上的长期应用和总结，其有效的实施仍需依赖于最佳治疗时机的选择和三镜技术的熟练操作及运用。另外，要充分意识到胆道手术潜在危险性，必需重视100多年来胆道外科的临床经验，建立全面的肝胆及微创外科技术理论，这样才能使“三镜”联合胆道微创外科技术走上正轨和高速发展。
参考文献
1 黄志强，马霄.肝部分切除术治疗肝内胆管结石[J].中华外科杂志，1958，6：1221.
2 王成，黄强，谷新珠，等.内镜治疗胆总管结石的临床研究[J].中国消化内镜杂志，2005，22：40-42.
3 吴孟超.重视消化内镜技术在胆道疾病中的诊疗作用[J].中国微创外科杂志，2007，7：8l-82.
4 秦明放，赵宏志，王庆，等.肝内外胆管结石的内镜腹腔镜联合治疗[J].中国微创外科杂志，2006，6：430-432.
5 李春明，刘中宏，姜国玲，等.经内镜乳头括约肌切开术与气囊扩张术治疗胆总管结石的临床评价[J].世界华人消化杂志，2006，14：230-233.
6 中华医学会外科学分会胆道外科学组肝胆管结石病诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志，2007，4：156-161.