以消化道出血为首发表现的侵袭性真菌感染
【关键词】 真菌 消化道出血 终末期肝病
侵袭性真菌感染（invasive fungal infectiongs，ifi）又称深部真菌感染，是真菌入侵人体导致血流感染、各脏器感染或全身播散的严重感染。侵袭性真菌感染的宿主因素极为重要，免疫低下人真菌群是侵袭性真菌感染的易感人群[1]。呼吸道真菌感染引起的ifi多见，消化道真菌感染来源的ifi较少见，以消化道出血为首发症状的病例更少。
例1，男，17岁。因暴发性肝功能衰竭接受亲体肝移植术，给予甲砜霉素西拉司丁(泰能)抗菌，普乐可复调节免疫。辅检血常规：hb 82 g/l，plt 50×109/l，wbc 5.0×109/l，n 0.66。术后8 d 因胃管引流出血性胃液，腹部引流多至1 000 ml/d，复查血常规：hb 52 g/l，plt 29×109/l，wbc 21.45×109/l，n 0.93，急诊行剖腹探查术，腹腔内可见较多暗红色血性渗液，移植肝脏血供良好，可见局限性肠管坏死，行坏死肠段切除，肠管端端吻合术，并给予输血，奥美拉唑、生长抑素泵入等治疗。此后患者出现发热，肝功能持续恶化，凝血功能下降，四肢出现多处皮下淤斑，胃管持续引流出血性胃液，腹腔引流血性液体500～600 ml/d，术后10 d 心率、血压突然下降，经抢救无效死亡。患者多次查胸片阴性，呼吸道分泌物真菌培养阴性，多次腹腔引流真菌培养阴性，但手术病理报告回报小肠坏死组织中可见大量曲霉菌。
例2，女，60岁。因乙型肝炎后肝硬化，发热、右上腹痛扩散至全腹，加重伴呼吸困难1 d 入院，查血常规：hb 102 g/l，plt 63×109/l，wbc 10.1×109/l，n 0.873。次日胃管引流出血性胃液，予冰盐水加肾上腺素冲洗胃管，及奥美拉唑、生长抑素泵入，但仍有血性胃液引流200～300 ml/d，并相继出现鼻腔、口腔出血。入院3 d 因无尿，行持续床旁血滤治疗。入院5 d 后从口腔流出大量鲜红色血液，并有大量暗红色血便流出，血压急剧下降，考虑为食管胃底静脉破裂出血，给予输血、补液及止血等对症支持治疗。患者血压继续下降，经抢救无效，于入院后6 d 死亡。尸检提示胃角及幽门部多发性曲霉菌性溃疡，结肠下段曲霉菌性肠病，部分区域肠壁坏疽性炎改变。
例3，男，39岁。因原发性胆汁性肝硬化行减体积同种异体原位肝移植术，术后给予普乐可复、骁悉及激素联合抗排斥反应，特治星、更昔洛韦、圣诺安抗感染治疗。术后8 d 消化道出血、疑似存在腹腔感染，行剖腹探察、肝坏死组织切除、空肠造瘘、腹腔冲洗置管引流术，术中取肝组织活检。术后12 d 病理回报肝组织内可见少许毛真菌菌团。患者之前多次呼吸道分泌物、血、腹腔引流真菌培养均为阴性，但存在寒战、高热。当日起给予伊曲康唑0.25 g 1次/d，术后17 d 改为威凡200 mg 1次/12 h，共20 d，症状缓解，体温正常。术后1月患者出现发热，胃管引流血性胃液，行手术治疗，术中取肝组织活检，病理检查回报增生之肉芽组织内见大量急慢性炎细胞浸润、肉芽组织性炎反应性坏死，其中见较多毛真菌菌丝，此前患者呼吸道分泌物，血液、腹腔引流真菌培养仍为阴性。当日起给予两性霉素b 5 mg 起始，逐渐增加剂量至20 mg 1次/d。患者多次复查呼吸道分泌物、血液、肝断面引流液培养及病理真菌均为阴性，症状逐步缓解，体温正常。
讨论
本组患者均为终末期肝病，机体免疫力低下，其中例1、 3接受了肝移植手术，需要抗排斥药物治疗，均符合ifi的宿主因素。ifi漏诊率高，一个长达15年的尸检研究结果显示[2]，在1 017例因血液系统恶性肿瘤死亡的尸检病例中，仅有314例(31%)生前诊断为ifi，69%的病例被漏诊。lin等[3]总结了1995— 2000年公开发表的文献中1 941例病例，ifi的病死率为58.0%，而骨髓移植患者中病死率更是高达88.1%。中华医学会重症医学分会制定的《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。ifi的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准”。本组患者血液、体液真菌培养均为阴性，真菌感染的诊断均依*病理检查，其中例3患者因及时获得病理检查结果而明确诊断，从而最终治愈，可见培养阴性并不能完全排除ifi。
本组患者均以消化道出血为首发症状，大多数情况下胃肠道真菌病是继发于呼吸道真菌病或者全身播散性真菌病的一部分。但本组患者均无肺部真菌感染证据，特别是例2患者行尸检检查，在双侧肺内反复多次取材均未发现真菌菌丝或孢子。例1、3患者虽然血培养阴性但并不能排除全身播散性曲霉菌感染，例2可能的感染原因是长期的肝病史使患者胃肠道黏膜屏障功能减弱及菌群失调，其胃肠道曲霉菌病为原发病变。可见，我们在临床工作中，对于特定的患者，在无呼吸道真菌感染征象的情况下仍要警惕ifi的发生。
【参考文献】
[1] ruhnke m, bohme a, buchheidt d,et sis of invasive fungal infections in hematology and oncologyguidelines of the infectious diseases working party (agiho) of the german society of hematology and oncology (dgho )[j].ann hematol, 2003,82(suppl2): s141-148.
[2] chamilos g, luna m, lewis r e,et al. invasive fungal infections in patients with hema to logic malignancies in a tertiary care cancer center: an autop sy study over a 15year period (1989 - 2003)[j]. haematologica, 2006, 91(7) : 986-989.
[3] lin s j, schranz j, teutsch s m,et al. aspergillosis casefatality rate: systematic review of the literature[j]. clin infect dis, 2001, 32(3): 358 - 366.